Al llarg de la història, s’ha tingut la concepció que si s’estudiava els homes, ja s’estudiava les dones. La mirada masculina se situa al centre, i des d’ella s’investiga i es transmet el coneixement. Les conseqüències d’aquest biaix de gènere en la medicina són moltes: des d’errors i demores en el diagnòstic i en l’estratègia terapèutica fins a una desigualtat en l’atenció sanitària, que pot portar a malalties invisibilitzades. Es parteix de la presumpció d’igualtat entre dones i homes en el curs de les malalties, quan, en realitat, l’expressió de les malalties (signes i símptomes), la resposta als tractaments i els pronòstics poden ser diferents.
El concepte de «biaix de gènere en l’atenció sanitària» va sorgir el 1991, quan un article publicat a The New England of Medicine va iniciar el debat entorn d’aquest tema. En la investigació, es va detectar una diferència significativa segons el sexe en la realització d’angiografies coronàries en pacients hospitalitzats als hospitals de Harvard i New Haven per malaltia coronària. Fins i tot, a igualtat d’edat, comorbiditat i gravetat, els resultats de l’estudi van demostrar que es feia un major esforç diagnòstic i terapèutic en els homes que en les dones. Com no segueixen el mateix prototip en símptomes i signes que els dels homes, moltes vegades una malaltia concreta, com és el cas dels infarts, no és sospita en les dones, de manera que es diagnostica menys.
«Al llarg d’aquests 30 anys [des de la publicació del 1991], s’ha publicat moltíssim sobre el biaix de gènere en la medicina, però a la pràctica s’ha avançat poc. Una revisió d’estudis publicada l’any passat per la comissió de Dones i Malalties cardiovasculars al The Lancet, conclou que encara ara les malalties cardiovasculars en les dones continuen sent poc estudiades, poc reconegudes, poc diagnosticades i poc tractades. És a dir, bàsicament venien a dir el mateix que l’any 1991», explica la Dra. María Teresa Ruiz Cantero, catedràtica de Medicina Preventiva i Salut Pública de la Universitat d’Alacant.
Les investigadores de The Lancet defensen que «l’impuls per lluitar per l’equitat i la igualtat per a les dones, tant socialment com culturalment, s’ha de traduir també en una inversió en la millora de la salut de les dones i en posar fi a les llacunes de coneixement».
Recerca androcèntrica
Durant dècades hi ha hagut un biaix de gènere en la recerca mèdica, perquè les dones no eren incloses en assajos clínics i això comportava un desconeixement de l’estudi de les malalties en les dones. Ara, malgrat que ja s’inclouen dones en els estudis, la ràtio continua sent insuficient. «La ràtio és d’aproximadament quatre homes per una dona. Per poder detectar si realment un fàrmac és eficaç i segur en les dones, i si hi ha diferències significatives en com les afecta respecte als homes, s’hauria d’incloure una mostra representativa de dones, i no és el que es porta a terme. Això fa que, sovint, encara que s’incloguin dones en els assaigs, no se segreguin els resultats per sexe», assenyala Ruiz Cantero, que va coordinar la monografia Perspectiva de género en medicina, publicada per la Fundació Dr. Antoni Esteve el 2019. Això també passa en els estudis amb animals, on més de dos terços d’aquests són mascles.
I perquè no s’inclouen més dones en els assajos clínics? «L’exclusió de les dones en els assaigs clínics es deu principalment al risc fetal durant l’embaràs i al fet que les dones tenen molta més variabilitat hormonal que els homes, que fa que tinguin relacions creuades amb els fàrmacs. Per exemple, un antibiòtic no actua igual el dia 14 del cicle menstrual que en un altre dia, en què ha caigut el nivell d’estrògens. Això fa que els assaigs es tornin més complexos», aclareix la catedràtica de la Universitat d’Alacant. Com a resultat, «s’apliquen els tractaments que s’han demostrat que van bé pels homes, però no hi ha prou evidència científica que també vagin bé per les dones, o en la totalitat de les dones», explica la Dra. Fina Mauri, directora del Pla Director de Malalties Cardiovasculars del Departament de Salut i cardiòloga de l’Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona.
També s’ha de tenir en compte que els efectes secundaris dels fàrmacs afecten de manera diferent a homes i dones. «Inicialment, es pensava que era per la diferència de pes, però ja es fan els ajustos de les dosis en funció del pes de la persona. El que passa és que la distribució del greix és diferent entre homes i dones, i això fa que els efectes secundaris puguin ser diferents, independentment de la correcció que ja fem. Per tant, hi ha altres factors que s’han de tenir en compte», remarca la Dra. Elena Carreras, cap d’Obstetrícia i Ginecologia de l’Hospital de la Vall d’Hebron i presidenta del Consell Assessor per les Polítiques de Gènere en Salut.
Malalties cardiovasculars, primera causa de mort en les dones
Quan parlem de com afecta la visió androcèntrica a la salut de les dones, l’exemple clàssic és el de l’infart. I és que l’expressió clínica dels infarts en les dones pot ser diferent que en els homes. «El 90% de les dones experimenten dolor al pit, igual que els homes, però també n’hi ha que tenen altres símptomes addicionals, que són més freqüents que en els homes, com nàusees, cansament, dolor abdominal, mal al braç o a les espatlles… això pot fer que els infarts en les dones triguin més a diagnosticar-se», destaca la Dra. Mauri.
«La diferent simptomatologia de les dones fa que la taxa de mortalitat en els infarts sigui més elevada en elles, perquè com que es triga més a diagnosticar, arriben més greus a l’hospital», assenyala Ruiz Cantero. De fet, entre els anys 2005 i 2015, la taxa de mortalitat per infart a l’estat espanyol va ser del 18% en dones i del 9% en homes, segons un estudi liderat per Antonia Sambola, del Servei de Cardiologia de Vall d’Hebron, en el marc de la Societat Espanyola de Cardiologia (SEC) i la Fundació Institut per a la Millora de l’Assistència Sanitària (Fundació IMAS).
Segons Fina Mauri, no hi ha massa consciència del fet que les dones també tenen malalties del cor, quan, de fet, la malaltia cardiovascular és la primera causa de mort en les dones a l’estat espanyol, per sobre del càncer de mama. Mentre que els homes pateixen més infarts, les dones tenen més ictus i insuficiències cardíaques. I elles, sovint, triguen més a anar a l’hospital. «La gent els hi diu ‘ja se’t passarà’, o bé són elles mateixes qui minimitzen els símptomes. A vegades pensen que tenen moltes coses a fer. Per exemple, un cop un dona que tenies problemes de cor em va arribar a dir que no podia anar a l’hospital perquè havia de preparar el dinar de Nadal», explica la cardiòloga.
En la mateixa línia, la cap d’Obstetrícia i Ginecologia de l’Hospital de la Vall d’Hebron, Elena Carreras, explica que, en general, «les dones tenen aquest caràcter més cuidador, que fa que el primer sigui l’entorn i les persones que tenen a càrrec seu i, després, es cuidin a elles mateixes».
Pel que fa als factors de risc associats a les malalties cardiovasculars, a banda dels exemples clàssics com el tabac o l’obesitat, hi ha factors específics en les dones que sovint no es tenen en compte. «Per exemple, les dones que han tingut diabetis gestacional o que han tingut hipertensió durant l’embaràs tenen més possibilitats de tenir malalties coronàries en el futur. També tenen més risc les dones amb ovaris poliquístics o les que han tingut una menopausa molt precoç. Aquests factors, a vegades, el mateix metge o metgessa no els té en compte», explica la Dra. Mauri. «Detectar aquests factors de risc és molt important. Si una persona té aquests factors relacionats amb l’embaràs, cal insistir molt a reduir altres factors de risc que sí que depenen de la pacient, com el consum de tabac o el sedentarisme», afegeix.
«Això és estrès»
Sovint, els mals i patiments de les dones s’associen a l’estrès o l’ansietat. Es té la concepció que les dones tenen més problemes de salut mental, però realment si a la depressió i l’ansietat, més freqüent en dones, els afegim l’alcoholisme i el suïcidi, la prevalença és semblant en tots dos sexes. Tot i això, l’evidència científica demostra que les dones tenen més probabilitats de sortir d’una primera consulta amb un diagnòstic de trastorn mental, mentre que en els homes es pensa més en una altra causa i es demanen proves complementàries. Aquest biaix de gènere, sovint, es tradueix en una sobremedicació de les dones. De fet, segons les dades, el 85% dels psicofàrmacs s’administren a dones.
«A les dones els donen cinc vegades més antidepressius que als homes», explica la metgessa especialista en endocrinologia Carme Valls, autora del llibre Mujeres invisibles para la medicina, en una entrevista al Diari de la Sanitat. Segons Valls, s’obvia la dimensió social i econòmica de la salut. «El problema és que hi ha un desconeixement de les causes dels símptomes de les dones. Evidentment, pot ser que les dones pateixin més ansietat, a causa de les seves condicions de treball, sovint precàries. Però això són problemes socials, no mèdics. Els problemes socials de les dones no s’han de tractar amb pastilles, sinó canviant les seves condicions de vida i de treball. El que es fa, però, és tractar les dones amb sedants i antidepressius», expressa.
María Teresa Ruiz Cantero coincideix: «S’està tractant de manera farmacològica el que són problemes socials. Què tinc dolor? Doncs un analgèsic. Què no puc dormir? Orfidal. Hi ha un medicament per cada un dels símptomes, però la causa segueix existint, i aquesta no es tracta». Per la investigadora, el principal problema és que els metges i metgesses de medicina general no tenen temps suficient per fer un bon diagnòstic. «Amb una consulta de cinc minuts no es pot diagnosticar i, encara menys, tractar un problema».
Carme Catalán, en nom de la Xarxa de dones per la salut, argumenta que cal treballar per un model feminista de salut, tenint en compte la dimensió bio-psico-social i mediambiental. «Només actuant des de tots els vessants, podrem millorar la salut de les dones i del conjunt de la població», afirma.
Malalties oblidades
La mirada antropocèntrica en la medicina pot provocar també la invisibilització d’algunes malalties, darrere d’un diagnòstic de símptomes psicosomàtics o de patologia mental. És el cas, per exemple, d’algunes malalties inflamatòries digestives, com la malaltia de Crohn, en què es produeix una major demora diagnòstica en les dones perquè s’assumeix que si les dones tenen diarrea o estrenyiment, és perquè estan ansioses o estressades.
Un altre exemple és la fibromiàlgia, caracteritzada per un dolor crònic a tot el cos i una sensació dolorosa a la pressió en uns punts específics. A més de dolor, la fibromiàlgia pot ocasionar rigidesa generalitzada, sensació d’inflamació a mans i peus i molt cansament, i també es poden notar formiguejos poc definits que afecten de manera difusa, sobretot les mans. Es reconeix com una síndrome, fet que significa que el reumatòleg la pot identificar quan troba en una determinada persona unes alteracions que concorden amb les que han estat prèviament fixades per al diagnòstic.
La fibromiàlgia és una malaltia més freqüent entre les dones, que afecta un 4,2% de dones a l’estat espanyol. No es coneix la causa ni tampoc té un tractament específic, sinó que es tracta amb fàrmacs per millorar el dolor. Segons escriu Carme Valls al seu llibre, «s’ha atribuït a aquesta malaltia, sense proves objectives, tota mena de dolors musculars per als quals no es trobava cap explicació». En aquest sentit, Valls qüestiona que es tracti amb psicofàrmacs i argumenta que calen més investigacions que estudiïn les dones diagnosticades amb fibromiàlgia.
Una altra malaltia sovint oblidada, encara que cada vegada més coneguda, és l’endometriosi. Es tracta d’una malaltia crònica en la qual l’endometri, que és el teixit que recobreix l’úter, creix i s’implanta fora de la cavitat original. Pot causar un dolor incapacitant durant la menstruació, un sagnat abundant i dificultar les relacions sexuals. A més, entre un 30 i un 50% de les dones que la pateixen presenten greus problemes de fertilitat. Malgrat ser una malaltia poc investigada, s’estima que l’endometriosi afecta, en més o menys grau, una de cada deu dones.
«Durant molts anys, s’ha negat el dolor que produeix l’endometriosi i l’invalidant que pot ser en alguns casos. Reconèixer-la és el primer pas per fer un diagnòstic i tractar-la, però si s’associa amb una qüestió psicosomàtica, no es podrà tractar mai», destaca la cap d’Obstetrícia i Ginecologia de l’Hospital de la Vall d’Hebron, Elena Carreras. Segons la metgessa, s’ha avançat molt en el reconeixement de l’endometriosi, però altres alteracions com el dolor pelvià crònic o el vaginisme són «les grans oblidades».
Biaix de gènere en la Covid
Des de l’inici de la vacunació contra la Covid-19, diverses dones han compartit a través de les xarxes socials experiències de desajustos en el cicle menstrual després de rebre la vacuna, amb sagnats més abundants i prolongats, i també endarreriments o retards en l’arribada de la regla. En aquest cas es veu clarament el biaix de gènere en els estudis clínics que, malgrat que van incloure dones, no van contemplar la diferència entre sexes: «Ningú va pensar que les vacunes contra la Covid-19 podrien alterar la menstruació, perquè no es va pensar que hi ha efectes secundaris davant les vacunes i medicaments que afecten específicament a les dones», expressa Carreras.
Després de la manifestació d’aquestes alteracions menstruals, ara es comencen a fer estudis sobre com afecten les vacunes al cicle menstrual. A Espanya, la Universitat de Granada ha iniciat el Proyecto EVA, liderat per la investigadora Laura Baena. La iniciativa investiga possibles alteracions menstruals després de la vacuna contra el coronavirus. A la fase inicial del projecte s’ha recollit informació mitjançant un qüestionari en línia que compta amb més de 14.000 respostes en què set de cada deu dones asseguren haver presentat canvis en la seva menstruació després de vacunar-se.
Pel que fa a les diferències entre homes i dones amb relació a l’afectació de la Covid-19, se sap que el coronavirus ha provocat símptomes més severs i més mortalitat en homes, però, en canvi, les dones pateixen més Covid persistent. Es calcula que entre un 10% i un 20% de les persones que han passat la infecció per coronavirus continuen tenint-ne símptomes mesos després.
La simptomatologia és molt diversa: fatiga, mal de cap, taquicàrdia, dolor muscular i articular, pèrdua de memòria, dificultat per respirar i opressió al pit… malgrat que ara s’ha estudiat més la malaltia, durant mesos hi va haver un gran desconeixement i una elevada infradetecció. «Molts professionals sanitaris han atribuït els nostres símptomes a l’angoixa o a la hipocondria», explicava Esperanza Martin, metgessa de família del CAP Maragall, en una entrevista al Diari de la Sanitat on explicava la seva experiència com a pacient de Covid persistent.
Canviar la mirada
Segons Carme Valls, el primer pas per revertir el biaix de gènere en la medicina és canviar la mirada en la ciència i introduir-hi la perspectiva de gènere. «Ha de néixer una ciència amb perspectiva de gènere i, després, aquesta mirada s’ha de transmetre a les facultats de ciències de salut, de manera que els nous professionals que es graduïn, els metges, metgesses, infermeres, infermers, psicòlogues, psicòlegs… ja tinguin una mirada diferent i entenguin que hi ha malalties que afecten de manera diferent a homes i dones», remarca.
En aquest sentit, durant els darrers anys, s’estan fent esforços des de diverses institucions per la incorporació de la perspectiva de gènere a les universitats. Per exemple, el 2018, la Xarxa Vives d’Universitats (XVU), formada per 22 universitats dels territoris de parla catalana, va publicar unes guies per a la incorporació de la perspectiva de gènere en la docència universitària, sota la coordinació de Teresa Cabruja (de la Universitat de Girona), M. José Rodríguez (de la Universitat d’Alacant) i Tània Verge (de la Universitat Pompeu Fabra, i actual consellera d’Igualtat i Feminismes del Govern de la Generalitat).
La guia del Grau en Medicina va ser elaborada per María Teresa Ruiz Cantero. Per la investigadora, «es tracta que les institucions facin passes estratègiques per incorporar la perspectiva de gènere en la salut i mostrar quin és el valor afegit de la seva incorporació en la recerca, la docència i la pràctica professional». En aquest sentit, destaca també la importància de formar als sanitaris perquè incorporin la perspectiva de gènere en la seva pràctica professional.
Des de la Xarxa de dones per la salut, a banda de destacar la necessitat de més formació en perspectiva de gènere a les universitats, argumenten també que aquest treball ha de començar des de l’educació de base. «Si hi ha un abordatge des de la infància pel que fa al respecte i la consideració de la igualtat de les persones des de tots els punts de vista, també en la diversitat sexual i racial, els i les estudiants estaran més receptives quan facin estudis superiors».
Per Elena Carreras, el missatge clau que ha d’arribar a la societat és que la perspectiva de gènere beneficia a tothom. «De la mateixa manera que es poden produir infradiagnòstics en dones, també pot passar en els homes». És el cas de l’osteoporosi, per exemple, que en els homes suposa aproximadament un terç del total dels casos, però no se sospita i, en canvi, es detecta més en les dones a causa de la seva relació amb la menopausa.
«La mirada de gènere t’amplia les mires. El fet de posar-se les ulleres i mirar-ho tot des d’aquesta perspectiva, comença a moure tota la roda del canvi. Comences per veure com el biaix de gènere afecta les dones, però també et fixes en altres col·lectius invisibilitzats, com la gent gran, els infants o la població més vulnerable», conclou Carreres.
