Anàlisi

Els determinants comercials de la salut (1): Les pràctiques del sector comercial

Cada vegada més se sent parlar dels determinants comercials de la salut, que s’incorporen al coneixement dels determinants socials de la salut, identificats i teoritzats des dels anys 70 del segle passat a partir dels treballs de Marc Lalonde, aleshores ministre de Sanitat del Canadà. No se’ns escapa que la complexa realitat industrial i comercial del món actual condiciona les nostres vides, costums i consums. Un exemple claríssim són el tabac i l’alcohol dels quals es coneixen bé tant les dinàmiques comercials com la seva nocivitat. Tanmateix, hi ha maneres menys visibles en què els interessos industrials i comercials afecten la vida i la salut, sigui a través de l’alimentació, la contaminació ambiental o per la seva influència política i financera a través d’una complexa trama de relacions i interaccions. Moltes activitats comercials contribueixen de manera positiva en la societat i en la salut, com el comerç a petita escala, per exemple. No obstant, hi ha evidència que els productes i les pràctiques de les grans corporacions són responsables de malalties evitables, dany planetari i iniquitat social.

Els danys són difícils d’avaluar degut a la diversitat de pràctiques i a la penetració dels interessos corporatius en institucions polítiques. Entre els danys més avaluats es disposen les dades proporcionades per l’estudi Global Burden of Disease, que estima que el 2019 el nombre de morts per dietes poc saludables (inclosos els aliments ultraprocessats) va arribar a 11 milions, per contaminació de l’aire per combustibles fòssils, més de 10 milions, a causa de l’alcohol, 3 milions i a causa del tabac, 9 milions.

Per tal de definir el concepte de determinants comercials de la salut, la manera en què operen i com afecten la salut de les poblacions i del planeta, la revista The Lancet va publicar una sèrie de tres articles l’any 2023 que resulten fonamentals per comprendre un tema tan complex. Aquests articles van ser escrits per més de 20 investigadors i professors de Salut Pública de diversos països i de l’Organització Mundial de la Salut.

En el primer article de la sèrie, tota ella traduïda al castellà –Definición y conceptualización de los determinantes comerciales de salud–, els autors precisen què és un actor comercial i quines són les pràctiques a través de les quals impacten per bé o per mal en la salut. Consideren que els determinants comercials de la salut són el conjunt de sistemes, pràctiques i vies a través dels quals els actors comercials impulsen –o no– la salut i l’equitat. Els actors comercials no són només les grans corporacions, també ho són altres entitats petites i mitjanes que intervenen a través de sistemes polítics, econòmics i socials complexes que es desenvolupen a nivell local, nacional i internacional.

Resulta de gran interès i utilitat la identificació de les diferents categories de pràctiques utilitzades pels actors comercials que acaben impactant en la salut, pràctiques que se superposen i es reforcen mútuament. Es classifiquen en: gestió política, científica, de màrqueting, de cadena de subministrament i residus, gestió laboral i d’ocupació, financera i reputacional.

• Amb les pràctiques polítiques es pretén assegurar un tracte preferencial o fer que les polítiques públiques afavoreixin els interessos corporatius. L’estratègia específica varia en funció del context i de la posició de la indústria. En els països d’ingressos baixos i mitjans, acostuma a ser més agressiva. En aquest sentit, hi ha evidència documental que la British American Tobacco va fer pagaments elevats a polítics, funcionaris públics i d’altres per canviar la legislació a Burundi.

• Les pràctiques científiques intervenen en la producció i l’ús de la ciència per alterar productes o assegurar resultats favorables per a la indústria, influint en cada etapa del procés científic, des de la producció de l’evidència fins a la seva difusió i ús per part dels professionals. Un clar exemple d’aquesta pràctica està reflectida en el producte Rofecoxib de Merck. Quan l’empresa va publicar els resultats de l’assaig clínic sobre aquest fàrmac va ocultar l’evidència de la seva toxicitat cardiovascular. Malgrat conèixer aquests riscos, Merck va promocionar intensament el producte entre els metges, basant-se en una informació falsa, fet que va ocasionar milers d’infarts de miocardi entre els pacients que van prendre el medicament.

• Les pràctiques de màrqueting augmenten la demanda i el consum de productes no saludables. Quan s’enfoca a àrees geogràfiques o a grups determinats incrementa les desigualtats pel dany produït en sectors de població més vulnerables. La tabaquera Camel va normalitzar el tabaquisme entre els joves amb una sèrie de dibuixos animats protagonitzada pel personatge Joe Camel que es mostrava amb una cigarreta a la boca i que va arribar a ser tan popular com Mickey Mouse.

• Les corporacions transnacionals adopten pràctiques de cadena de subministrament i de gestió de residus que perjudiquen la salut humana i planetària a través de la degradació del medi ambiental i l’externalització dels costos de restauració. Els països amb menys regulació, que acostumen a ser països de baixos i mitjans ingressos, acostumen a ser els més perjudicats. Un exemple el podem trobar en la planta embotelladora que Coca-Cola va construir a Kerala que va provocar la contaminació de les aigües subterrànies amb residus tòxics pels quals la comunitat local no va ser mai compensada.

• Les pràctiques laborals i d’ocupació dels actors comercials busquen debilitar la regulació laboral, externalitzar i reassignar la responsabilitat dels costos laborals, afectant de manera desproporcionada treballadors poc qualificats i de països pobres, ocasionant problemes de salut física i mental. En serien exemples la producció tèxtil a baix preu en algunes regions de la Xina o el treball infantil en mines de països africans. Les altes exigències productives i l’escassa protecció dels magatzems d’Amazon fan que els seus treballadors es lesionin el doble que els que treballen en magatzems d’altres empreses.

• Les pràctiques financeres inclouen elusió i evasió d’impostos, fixació de preus, fusions i compres per reduir la competència, promoure el deute i el frau comptable. Aquestes pràctiques han reduït els ingressos estatals potencials que haurien estat disponibles per a serveis de salut. Alguns exemples serien l’acord entre diverses companyies farmacèutiques per marcar el preu de medicaments genèrics o per apujar el preu d’algun producte determinat. Pel que fa a l’elusió i l’evasió fiscal, es podria citar de nou Amazon, que suposadament va deixar de pagar l’impost de societats a Europa al 2020, a pesar de tenir uns ingressos per vendes de 44.000 milions d’euros.

• Finalment, les pràctiques per gestió de la reputació pretenen legitimar i donar credibilitat a la marca i al producte. Inclouen conceptes com la responsabilitat social corporativa o els compromisos ambientals i socials de respecte a unes normes ètiques i de no causar danys. Si bé en ocasions aquestes pràctiques tenen efectes reals i significatius, sovint contribueixen més a construir una reputació que a generar beneficis reals per a la societat. Alguns dictàmens legals als Estats Units indiquen que, en el millor dels casos, és un exercici superficial de relacions públiques i, en el pitjor, una forma de deduir impostos en detriment de polítiques dirigides al benestar públic. A Grècia, la tabaquera Philip Morris va donar ventiladors durant la COVID-19 i posteriorment, el seu director executiu va ser convidat a formar part de la taula rodona de la Càmera de Comerç sobre la vacuna contra aquesta malaltia.

Una manera de buscar una millor reputació, entre altres motius, és la institucionalització de les associacions público-privades, en què els actors estatals i comercials participen en xarxes de governança amb mecanismes de control democràtic dèbils. Aquestes fórmules d’associació se segueixen estenent en el camp sanitari malgrat que es coneix que en última instància soscava l’intent de millorar la salut global.