Anàlisi

Reflexions i conclusions sobre la memòria del Servei Català de la Salut

A finals de setembre s’ha publicat la memòria del CatSalut corresponent a l’any 2024 que dona compte, a grans trets, dels centres i l’activitat assistencial del SISCAT, així com dels recursos econòmics del CatSalut i la seva distribució. Com en altres ocasions, en volem destacar les dades més rellevants, comparar-les amb les d’anys anteriors i apuntar uns elements d’anàlisi que ens apropin a una visió global del sistema i els aspectes que considerem més crítics. Ens hem fixat en:

• L’activitat assistencial a l’atenció primària, hospitalària i d’urgències.
• L’accessibilitat a l’atenció primària i especialitzada.
• La despesa general i per àmbits.

Us fem un resum i una anàlisi completa i alhora àgil de les dades de la memòria. En resum, les dades del 2024 mostren que:

• Es produeix un increment important de l’activitat assistencial, tant en l’àmbit de l’AP com en l’àmbit hospitalari.
• A l’AP creixen totes les modalitats de visita, així com les derivacions a especialitats focals.
• El major creixement d’activitat a l’AP correspon a les consultes no presencials. Destaquem l’augment de les visites domiciliàries.
• S’observa certa millora en l’accessibilitat a l’AP (tant presencial com telefònica), no obstant cal destacar que el 21% de les persones han d’esperar més de 10 dies.
• S’observa un empitjorament rellevant en l’accessibilitat a l’atenció especialitzada, tant per a les consultes de tipus ordinari com per a les que entren en el criteri de termini garantit.
• Les visites dels serveis d’atenció continuada han experimentat un destacat augment respecte del 2023. Això fa que, en conjunt, s’observi una elevació en el nombre total de consultes en els dispositius d’urgències.
• La despesa segueix una dinàmica ascendent, que s’aplica pràcticament en la seva totalitat a l’atenció especialitzada.
• La despesa en AP experimenta un molt lleu augment. Percentualment representa el 14% de la despesa, el mateix que fa 10 anys i inferior al 15,26% del 2019, que és el nivell més alt dels últims 10 anys.
• La despesa farmacèutica es conté en el cas de les receptes i disminueix en el cas de la MHDA. Tot i això cal destacar que continua representant un 22,6% de la despesa sanitària.
• El nombre de persones que han participat en alguna activitat dels «nous perfils» en conjunt es pot considerar baixa (212.000) i la meitat corresponen als fisioterapeutes.

Anàlisi i interpretació: Baixa productivitat, problemes organitzatius o baix cost-efectivitat?

El que ens ha cridat més l’atenció és: l’increment de l’activitat assistencial en tots els àmbits, l’increment de la despesa i l’empitjorament de l’accessibilitat a l’atenció especialitzada. Com en anys anteriors, l’atenció primària (AP) segueix amb un molt baix percentatge de despesa (14%) i els fàrmacs s’enduen gairebé una quarta part dels 15.500 M€ emprats. Tot i que s’ha observat una certa millora en l’accessibilitat a l’AP, continua en valors molt millorables, ja que menys de la meitat de les visites sol·licitades es poden realitzar en 48 hores.

El director del CAIROS (Comitè d’Avaluació, Innovació, Reforma Operativa i Sostenibilitat del Sistema de Salut), Manel del Castillo, en el Segon congrés de salut i món local, va reconèixer que els recursos que s’han invertit darrerament en el sistema sanitari no han millorat suficientment l’atenció a les persones i considera que es tracta d’un problema organitzatiu. Els problemes organitzatius tenen a veure amb la gestió de les organitzacions, les regulacions laborals, la manca d’autonomia dels equips, els estils directius, la burocratització… i requereixen intervencions urgents, però no són l’única causa de les dificultats del sistema sanitari català ni en seran una solució a curt, mig i llarg termini.

Estem d’acord que la inversió en sanitat no ha impactat en una millor atenció de manera proporcional. De fet,les dades d’accessibilitat als serveis especialitzats són dolentes sense pal·liatius. L’increment de consultes de l’últim any en tots els àmbits (sense que s’hagin produït grans canvis demogràfics ni epidemiològics), amb el conseqüent allargament de les llistes d’espera, així com l’increment de les derivacions des de l’atenció primària a l’atenció especialitzada, planteja moltes preguntes.

Entre el 2023 i el 2024, la població adscrita al CatSalut ha crescut en 105.000 persones (1,25%), fet que no explica l’augment d’activitat observat. Un creixement que, segons l’IDESCAT, s’ha produït malgrat un descens del creixement natural de la població, i que és degut al component migratori, que és gent majoritàriament jove i sana. Per altra banda, s’acostuma a atribuir l’increment de l’activitat sanitària a l’envelliment de la població (un 20% de la població té 65 anys o més), que comporta major morbiditat i complexitat. Menys sovint es parla de la taxa de pobresa com a causa de l’aparició de més malalties i de manera més prematura. Malgrat un lleuger descens en els últims anys, la taxa de risc de pobresa o exclusió social (taxa AROPE) a Catalunya és del 24,0% l’any 2024 per al conjunt d’edats, però és del 33,8% en els menors de 16 anys.

No obstant això, no ens podem quedar amb els arguments demogràfics. Tampoc que la causa de la gran activitat i de la saturació dels serveis radiqui només en problemes organitzatius, que si bé existeixen i s’han de millorar, no poden amagar altres problemes sistèmics que explicarien els dèficits assistencials malgrat la progressiva injecció de recursos econòmics. Per a nosaltres, l’anàlisi ha de contemplar aspectes nuclears del sistema que impliquen tots els seus àmbits, que actuen de manera interrelacionada: Què es fa?, On es fa? i Qui ho fa?

Què es fa?

• Alguns analistes alerten que en els actuals sistemes sanitaris es produeixen un conjunt de pràctiques de baix o nul valor que equivalen al voltant del 30% de l’activitat total i que entre el 10 i el 15% poden ser directament nocives (1,2). Són pràctiques impulsades des del mateix sistema i induïdes per interessos comercials, industrials i professionals, com poden ser la medicalització de processos i problemes propis de la vida, la falsa prevenció amb actuacions sense proves d’efectivitat, les revisions periòdiques a població sana, la inadequació de proves, derivacions i tractaments, entre moltes d’altres (3). Aquestes pràctiques desvien recursos que deixen de destinar-se a pràctiques d’alt valor i, a la vegada, són productores de iatrogènia.
• El desenvolupament tecnològic i farmacològic impacta fortament en la despesa sanitària i se li pot imputar una part substancial dels 3.428 M€ que ha guanyat l’atenció hospitalària en els últims 5 anys. Segons algunes investigacions, el benefici net poblacional dels fàrmacs introduïts els últims 20 anys és negatiu (4). També s’està qüestionant el benefici d’algunes de les noves tecnologies i s’adverteix dels riscos que comporta l’ús de la intel·ligència artificial (5,6).
• En els últims anys, i en especial després de la COVID-19, s’han disparat les tasques administratives associades a l’assistència (com els requeriments de registres i informes) i les tasques de caràcter burocràtic (com la gestió de les incapacitats laborals), que ocupen un temps que hauria de ser d’atenció clínica.
• A l’AP s’observa un canvi de dinàmica amb un augment importantíssim de les consultes no presencials, que s’afegeixen a un lleuger augment de les presencials, que no es redueixen, com es podria esperar. Aquest fenomen sembla que respongui al principi  de “a més oferta, més demanda” o bé a la possibilitat que cada vegada hi hagi més vies d’accés al sistema però que no siguin efectives o resolutives, pel que generarien encara més intents de contacte amb el sistema (ús de diferents tipus de visites -9E, 9T, eConsultes- per un mateix motiu de consulta). Una accessibilitat aparent però no real, que en alguns casos pot respondre a la necessitat d’immediatesa, d’altres a la no capacitat resolutiva del professional o de l’equip o bé a la manca d’accessibilitat presencial en un temps raonable.
• Al mateix temps, augmenten els ingressos aguts a l’hospital, que caldria analitzar amb detall a què són deguts. Estem més malalts? Agudament més malalts? O és que s’és menys resolutiu en els nivells anteriors, hi ha més descompensacions de malalties cròniques i més ingressos potencialment evitables?

On es fa?

• Els sistemes complexos, com els sanitaris, han de tenir ben definides les funcions de les diferents parts i distribuir els recursos en funció d’una òptima aportació de cada part. En el sistema català no passa ni una cosa ni l’altra. Funcions i recursos de l’AP s’atribueixen a altres parts del sistema, que reben els recursos corresponents i que a mesura que passa el temps, s’hipertrofien i reclamen més recursos.
• És ben conegut que el nivell assistencial més cost-efectiu és l’atenció primària i, en canvi, està en el mateix percentatge de despesa que fa 10 anys (14%) i per sota de la tímida pujada que va experimentar els anys 2016-2019. L’infrafinançament de l’atenció primària i el desplaçament de les seves funcions genera sobrecostos al sistema.
• El segon nivell assistencial es fa càrrec de problemes que haurien de ser atesos en el primer nivell, com quan es fan visites successives innecessàries, es retenen malalts que podrien ser retornats a la primària, o es generen derivacions entre els diversos serveis hospitalaris. El 2024 es van derivar 3 milions de persones des de l’atenció primària, però es van fer 4 milions de primeres visites a consultes externes hospitalàries. Vol dir això que hi ha un milió de primeres visites generades des dels mateixos hospitals?
• Les hospitalitzacions domiciliàries s’han gairebé triplicat en els últims 5 anys. Totes requereixen coneixements i tècniques pròpies dels hospitals? I quantes podrien ser assumides per l’AP si disposés de personal i temps per fer-ho? Què costen aquestes unitats? Són cost-efectives?
• Si bé l’activitat als serveis d’urgències hospitalaris i als CUAP ha baixat una mica respecte el 2023, no deixa de ser rellevant que, en conjunt, tots els dispositius d’urgències hagin realitzat 8,5 milions de visites, 300.000 més que l’any passat. Segons la memòria de l’ICS del 2024, el 50% de les urgències ateses als seus hospitals són de nivell IV i V, que podrien ser ateses als CAP, CUAP o a l’atenció continuada. Aquestes visites resulten més cares i amb un risc més elevat per a la seguretat del pacient. L’ús inadequat de les urgències és un problema que té diverses causes i que mai s’ha tractat en profunditat ni s’hi ha volgut posar solució. Caldria veure quantes estan relacionades amb precarietat de les cures a domicili.
• L’increment de derivacions a l’atenció especialitzada en l’últim any apunta a una menor capacitat de resolució de problemes de l’AP, fet que pot tenir relació amb factors professionals i amb la reducció de temps per visita. Cal tenir en compte, també, que la possibilitat de sol·licitar proves complementàries és diferent entre territoris. Per exemple, en alguns llocs, les ecografies cardíaques i altres exploracions només estan a l’abast de les  diferents especialitats focals.
• Per altra banda, la coordinació entre nivells és deficient i genera ineficiències (duplicitat de proves i visites sense  tenir en compte les ja programades, etc.). Una bona comunicació entre els professionals de diferents nivell podria evitar un cert nombre de visites i de re-consultes per un mateix problema.
• El paper fonamental de porta d’entrada al sistema que és propi de l’AP es transfereix a dispositius que haurien de tenir un paper de suport, com és el 061 o a les portes obertes de múltiples serveis d’urgències hospitalaris. La potenciació d’aquests serveis reforça l’expectativa ciutadana que tot problema ha de tenir una resposta ràpida i genera que cada any atenguin més demanda. La dificultat per accedir als/les professionals de referència de l’AP és probablement una de les causes del sobreús d’altres dispositius.

Qui i com ho fa?

• El Servei Català de la Salut no informa de quants treballadors ocupa el SISCAT, ni la seva distribució per àmbits, però sí que sabem que l’Institut Català de la Salut ha passat de 39.000 treballadors l’any 2015 a 55.000 l’any 2024 (25.000 a l’AP i 30.000 a l’atenció especialitzada). Un increment del 40% en 10 anys (36% a l’atenció primària i 50% a l’atenció especialitzada). Malgrat aquest increment, la sobrecàrrega de treball és un fet i els diferents serveis reclamen més personal per poder donar una atenció adequada als pacients.
• Un tema a tenir en compte és on se situen els/les professionals i, en concret, on se situen els i les especialistes en medicina familiar i comunitària. Molts estan contractats en serveis d’urgències i unitats de suport, mentre que les consultes als CAP es cobreixen amb metges/ses sense especialitat menystenint la formació de 4 anys dels metges/ses de família que els habilita per desplegar la visió generalista pròpia i necessària del primer nivell d’atenció. Aquest fet, que pot semblar banal, no ho és.
• Des de fa uns anys, a l’AP no tot el personal mèdic està suficientment qualificat. Com dèiem, hi ha un percentatge elevat de metges sense especialitat (per cert, si parlem de transparència, quin?). Potser aquest fet explicaria, almenys en part, el fet que les derivacions a consultes d’especialitats focals hagin augmentat el 34% en l’últim any, arribant als 3 milions.
• El col·lectiu infermer és clarament insuficient en tots els àmbits assistencials. L’actual ràtio a Catalunya és de 6 infermeres per 1000 habitants, quan a la Unió Europea és de 9 infermeres per 1000 habitants. En canvi, la ràtio de metges és de 4,5 per 1000 habitants, una mica superior a la mitjana de la Unió Europea, que és de 4 metges per cada 1000 habitants (7). La dotació adequada d’infermeres permetria un enfocament a les cures en les persones més grans i amb més necessitats, una menor medicalització i assumir així tota l’activitat en què son plenament competents i que ara fan altres professionals.
• No es pot passar per alt que les plantilles reals dels CAP no es corresponen amb les plantilles teòriques i que hi ha professionals que assumeixen amb freqüència la tasca dels seus companys absents per malaltia, vacances, permisos, etc.. Això fa que la càrrega diària d’un metge/ssa o d’un infermer/a sigui massa alta i es produeixin demores per a les visites. Entre visites presencials, no presencials, domiciliàries i tasques administratives, el temps dedicat als pacients es veu reduït, fet que afecta la qualitat i la resolució de la visita.
• També la focalització de la formació dels professionals fa perdre valor a la visió generalista que podria fer-se càrrec de persones amb processos dels quals se li ha expropiat el coneixement a favor d’una visió experta especialitzada (reforçant l’expectativa social, construïda a partir de l’orientació hospitalocèntrica del sistema sanitari).
• Les diverses unitats específiques que actuen en l’AP allunyen l’atenció dels atributs, fonamentalment de la longitudinalitat, que sustenten la bona actuació i els bons resultats de tot el sistema. La creixent fragmentació i la complexitat de l’atenció de salut planteja reptes i provoca reformes polítiques que, de manera segurament ben intencionada, pressionen i qüestionen la medicina general, tot i que en aquest panorama és el component que dintre de l’AP “ofereix coherència, solidesa, i està suportada per un enfocament consistent, sòlid i basat en l’evidència” (8,9).
• La gran innovació dels últims anys a l’atenció primària ha estat la incorporació dels anomenats «nous perfils professionals»: referents de benestar emocional (REBEC), dietistes-nutricionistes i fisioterapeutes. Amb aquesta mesura, àmpliament divulgada, s’esperava que es produís una reducció de les consultes de metges i infermeres. Doncs bé, l’any 2024 es van fer 8 milions més de consultes als CAP que el 2023. Per la seva part, els aproximadament 1.200 professionals dels «nous perfils» van atendre unes 200.000 persones. No coneixem cap reflexió al respecte, que, per altra part, sí han fet algunes investigacions que posen en evidència que la incorporació de nous perfils no redueix la demanda de consultes de medicina i infermeria ni presenta beneficis en salut, amb excepció dels fisioterapeutes (10). Tampoc coneixem cap intenció de revertir una mesura que està resultant molt qüestionada (11).
• La distribució de tasques entre els diversos col·lectius de professionals és un tema pendent, en especial a l’AP. A les consultes mèdiques arriben demandes de caràcter administratiu (es parla del voltant del 20%) que treuen temps a l’atenció clínica i col·lapsen les agendes.

Són molts els elements que ens permeten dir que la capacitat de resolució del sistema no ha millorat amb una major inversió i que s’hauria d’entendre com un problema de cost-efectivitat, més que de baixa productivitat, com en ocasions es diu.  

La configuració del sistema sanitari català no es pot quedar al marge de l’anàlisi de costos i resultats. El SISCAT està format per un conglomerat d’entitats de variada naturalesa: empreses públiques, consorcis, societats mercantils públiques, fundacions públiques i empreses privades amb o sense afany de lucre, que funcionen en una dinàmica de subcontractacions de serveis, externalitzacions i col·laboracions público-privades. L’any 2024, el 60% de la despesa del CatSalut es va destinar a la compra de serveis a empreses no estrictament públiques. Aquest percentatge és 5 punts superior al del 2015 i 10 punts superior al del 2010. El marge de benefici que es reté en els diversos esglaons de les contractacions deixa de ser aplicat a intervencions d’alt valor. Aquests determinants comercials de la salut, que actuen a través d’entitats híbrides público-privades, en última instància eleven els costos del sistema i soscaven l’intent de millorar la salut (12).

Conclusions

Les dades, per si soles, són només dades. Se’n poden donar a cabassos. I es poden interpretar com a millores, quan reflecteixen mancances. Les persones que utilitzen els serveis sanitaris i les que hi treballen es mereixen una anàlisi i una interpretació honesta que permeti treballar i plantejar els canvis necessaris que abordin les causes que les generen. Qualsevol mirada diferent és complaent, curta de mires i de nou, menysté els professionals i la població que ha d’atendre.

Probablement són necessaris els 15.000 M€ (o més) per oferir una bona sanitat pública, però el que està clar és que a l’actualitat això no s’aconsegueix. Més pressupost i més personal no és sinònim de millor qualitat. Cal mirar a fons el sistema per buscar solucions efectives. N’apuntem algunes:

• Definir bé les funcions de cada part del sistema i adequar els recursos que es dediquen a cadascuna, millorant el finançament de l’AP.
• Identificar i reduir les pràctiques de baix o nul valor, a nivell clínic i de prescripció farmacèutica a tots els nivells del sistema (primària, secundària, terciària).
• Identificar els serveis que aporten poc valor i revertir-los, com algunes unitats específiques hospitalàries o d’AP,  els nous perfils de l’AP, o els dispositius «d’urgències».
• La medicina general ha de ser la base i la columna vertebral de l’AP, amb un equip central generalista conformat per metges/ses de capçalera, infermers/res i administratius/ves.
• Potenciar i retenir els i les professionals que aporten més valor: garantir la presència d’especialistes en Medicina i Infermeria familiar i comunitària a l’AP, desplaçant, si convé, els que estan treballant en altres dispositius (PADES, CUAP, serveis d’urgències…).
• Redistribuir de manera adequada les tasques entre els diferents col·lectius que treballen a l’AP, assegurant la formació i el reconeixement.
• Reformular la comunicació i la relació entre l’AP i l’atenció especialitzada, atorgant protagonisme clínic a la primera i funcions reals de coordinació assistencial.
• Reduir les vies i formes de mercantilització que operen en el SISCAT.

Les reformes que es formulin per a l’atenció primària han de tenir una base sòlida i, lluny de veure-la com una relíquia del passat, han d’ancorar-se en les fortaleses de la medicina general i els seus valors. El temps amb els pacients, l’autonomia clínica i la longitudinalitat de l’atenció no són ideals obsolets, són factors crucials per a una atenció comunitària eficaç i eficient, recolzada per una sòlida base d’evidència. L’èxit de les reformes dependrà de la seva orientació i de la solidesa dels principis en què se sustentin. Per això es requereix que polítics/ques i gestors/es  tinguin un bon coneixement de l’evidència i que no impulsin mesures que li siguin contràries.

Aquesta informació ha estat publicada originalment pel FoCAP

Referències:

1. Braithwaite, J., Glasziou, P. & Westbrook, J. The three numbers you need to know about healthcare: the 60-30-10 Challenge. BMC Med 18, 102 (2020). https://doi.org/10.1186/s12916-020-01563-4

2. Juan Víctor Ariel Franco, Karin Kopitowski, Eva Madrid. Limitar las prácticas de bajo valor para contribuir a un sistema de salud sustentable, eficiente y equitativo. https://www.medwave.cl/perspectivas/comentario/8161.html

3. Heath I. Prevención excesiva que pone en riesgo la atención1. AMF 2025;21(7);380-381. DOI: 10.55783/AMF.210701

4.  Naci, H., Murphy, P. J., Woods, B., Lomas, J., Wei, J., & Papanicolas, I. (2024). Population health impact of new drugs recommended by the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in England, 2000–20: a retrospective analysis. The Lancet, 405(10475), 50–60. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)02352-3.

5. European Observatory on Health Systems and Policies. Health systems in transition. Health system review Spain. 2024; 26 (3). https://eurohealthobservatory.who.int/publications/i/spain-health-system-review-2024

5. Maynou, L. El auge de los robots: eficiencia de la cirugía robótica en Inglaterra. https://www.aes.es/blog/2019/10/30/el-auge-de-los-robots-eficiencia-de-la-cirugia-robotica-en-inglaterra/

6. OCDE. AI in health. Huge potential, huge risks. https://www.oecd.org/content/dam/oecd/en/publications/reports/2024/01/ai-in-health-huge-potential-huge-risks_ff823a24/2f709270-en.pdf

7.  European Observatory on Health Systems and Policies. Health systems in transition. Health system review Spain. 2024; 26 (3). https://eurohealthobservatory.who.int/publications/i/spain-health-system-review-2024

8. Mahtani K R, Abrams R. General practice must be the foundation of primary care reform BMJ 2025; 390 :r1851 doi:10.1136/bmj.r1851

9. FoCAP. L’atenció primària que volem no és una relíquia del passat. https://focap.wordpress.com/2025/09/17/latencio-primaria-que-volem-no-es-una-reliquia-del-passat/

10. Calderón, S. Avanzando en atención primaria. Estrategias innovadoras sin perder el rumbo. I Jornada de atención primaria de Osakidetza. https://www.youtube.com/watch?v=lEYuD5no4UU&t=7s

11. Bates, Shona Marie et al. Can multidisciplinary teams improve the quality of primary care? A scoping review. eClinicalMedicine, Volume 88, 103497

12. Lacy-Nichols J, Nandi S, Mialon M, McCambridge J, Lee K, Jones A, Gilmore AB, Galea S, de Lacy-Vawdon C, de Carvalho CMP, Baum F, Moodie R. Conceptualising commercial entities in public health: beyond unhealthy commodities and transnational corporations. Lancet. 2023 Apr 8;401(10383):1214-1228. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00012-0. Epub 2023 Mar 23. PMID: 36966783. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36966783/