Sanitat inclourà en la prestació farmacèutica del Sistema Nacional de Salut (SNS) la PrEP, una pastilla que prevé la infecció per VIH i que es calcula que beneficiarà a unes 17.000 persones a partir del pròxim 1 de novembre. Es tracta d’una mesura que les organitzacions que treballen en matèria de prevenció i salut sexual porten reclamant a les autoritats sanitàries durant els últims tres anys però que, encara que important, és només un pas més en la implementació d’aquest fàrmac en el sistema sanitari.
De fet, el ministeri treballa amb les Comunitats Autònomes perquè aquestes adaptin les directrius a les seves pròpies particularitats, encara que ja existeix la base perquè els ciutadans que compleixin una sèrie de requisits puguin accedir a aquest tractament a partir de l’1 de novembre. Els experts incideixen també en què la pastilla ha d’anar acompanyada d’altres intervencions en matèria de salut sexual. Aquestes són les claus per a saber de què parlem quan nomenem la PrEP més enllà que prevé el VIH:
Què és
La pastilla de profilaxi preexposició o PrEP és un tractament que evita la infecció per VIH entre persones que mantenen relacions sexuals sense preservatiu. Es tracta d’una combinació de tenofovir amb emtricitabina, aprovada a Espanya des de 2016, però que ha trigat sis anys a introduir-se en l’SNS, malgrat que ja a principis de 2018 es va aprovar un document de consens en el marc del Pla Nacional sobre la Sida. Altres països de l’entorn, com Regne Unit, França o Portugal ho inclouen des de fa temps.
“Més que donar a la gent pastilles perquè faci el que li doni la gana, consisteix en un programa on els usuaris en risc de contagi de VIH hauran de seguir uns controls mèdics per a controlar la toxicitat –estem donant medicació a persones sanes– i detectar de manera precoç altres infeccions de transmissió sexual (ETS)”, explica l’infectoleg de l’Hospital Ramón y Cajal de Madrid i portaveu de la Societat Espanyola de Malalties Infeccioses i Microbiologia Clínica (SEIMC) José Pérez Molina.
Per a qui
El ministeri és clar en els requisits que han de complir els usuaris que vulguin accedir a la pastilla. Han de ser “homes que tenen sexe amb homes -HSH, el terme que s’utilitza en ciència per a referir-se a aquesta població- i persones transsexuals majors de 18 anys que compleixin dos dels següents criteris” durant l’últim any –algunes són impossibles de comprovar pel personal sanitari–: haver tingut més de 10 parelles sexuals diferents, haver practicat sexe anal sense condó, haver requerit la profilaxi post-exposició (una pastilla que es pren en les hores posteriors a mantenir una relació sexual de risc per a evitar el contagi) o haver tingut almenys una ETS bacteriana. També, per a treballadores del sexe que no utilitzin preservatiu habitualment.
Per què només per a aquests grups
Els qui compleixen aquests requisits són “la població més vulnerable al VIH i les dades epidemiològiques ho diuen”, indica el president de la Coordinadora Estatal de VIH i SIDA (CESIDA), Ramón Espacio. Segons les últimes dades del ministeri, el 54,3% dels 3.381 nous diagnòstics de VIH de 2017 corresponien a homes que tenen sexe amb homes, una dada que, en part, pot estar inflat per un híper-registre. “El benefici es dóna en poblacions que té un risc del 2 i el 3% de persones a l’any. Aquí la PrEP és cost-efectiva”, justifica Pérez Molina.
“No creiem, sincerament, que excepte casos excepcionals hi hagués una demanda real per un altre grup”, assenyala Espai, que matisa, no obstant això, que “en la mesura que hi hagi altres evidències, es podran modificar i anar avaluant [els requisits]”. “No és qüestió d’estigmatitzar a cap grup, sinó de donar-lo on existeix necessitat i evitant que, d’alguna manera, gent que per por o que no està en una situació de risc entri en una estratègia medicalitzada”, explica. En qualsevol cas, Pérez Molina assenyala que “la majoria de la gent, pel fet que la PrEP estigui disponible no farà un canvi dràstic en els seus costums”.
Acompanyada d’altres actuacions
Des del ministeri consideren “indispensable utilitzar totes les estratègies preventives enfront del VIH avalades científicament”. Així, defineixen la PrEP com “una mesura addicional” a la promoció de l’ús del preservatiu i el diagnòstic i tractament precoç de la infecció per VIH. “És una estratègia que va acompanyada d’altres intervencions, d’acompanyament, de detecció de consum problemàtic de drogues en l’àmbit sexual, de counseling –en espanyol, assessorament, acompanyament–”, afegeix el president de CESIDA.
Què ocorre amb altres ETS
La PrEP evita el contagi de VIH però no d’altres malalties de transmissió sexual. Amb tot, la seva inclusió en el sistema sanitari pot tenir un efecte positiu en la resta. En principi, està previst que la PrEP es dispensi a la població que compleixi els requisits i que ho demani cada tres mesos, prèvia anàlisi. I és en aquestes anàlisis on està el quid de la qüestió. “Amb els programes de PrEP es veu que augmenten les ETS, però aquestes persones ja tenien relacions sense preservatiu, només que ara es diagnosticaran abans i millor”, explica Pérez Molina, que defensa que “molts pacients no haurien anat a controlar-se perquè estaven asimptomàtics –tenien la malaltia però no els símptomes–. Estem diagnosticant abans patologies que haguessin passat desapercebudes”.
Quin preu té
El tractament no tindrà un cost directe per a la població de risc que accedeixi a ell. Per al sistema públic la inversió serà, segons indica el portaveu de SEIMC, d’uns 300 euros a l’any per usuari, mentre el tractament del VIH ronda els 7.000. “Amb un pacient que evitis que s’infecti, estàs pagant 23 PrEPs”, exemplifica. Amb una excepció: el PrEP és opcional i es pot deixar en qualsevol moment i el tractament per al VIH és per a tota la vida. Fonts consultades assenyalen que el ministeri ha fet “una bona negociació” en aquest cas.
Un estudi realitzat pel Centre Sanitari Sandoval i diversos hospitals madrilenys entre 2014 i 2016 ja mostrava que la PrEP hauria evitat el 75% d’infeccions entre gais i trans. Extrapolant aquest percentatge a les dades de l’últim any, s’haurien infectat 1377 persones menys. “És una mesura que, al marge de ser bona per a les persones, estalvia diners”, incideix Pérez Molina.
Com es demana
“La seva dispensació es produirà pels serveis de farmàcia hospitalària o en centres assistencials autoritzats”, indiquen Sanitat, que no ofereix molta més informació. “El metge de capçalera derivarà a l’usuari a un internista o a un especialista en malalties infeccioses, però això serà molt eventual”, assenyala el president de CESIDA. Ho serà perquè tot “dependrà de com ho articuli cada comunitat autònoma; hi haurà algunes on hi hagi molt poques persones demandants perquè el VIH és una epidèmia molt urbana, de grans centres urbans, i unes altres on el sol·licitin molt poques”, indica.
“El ministeri està treballant amb els actors implicats i les comunitats autònomes a dissenyar i facilitar els circuits d’implementació i dispensació”, afegeix Espacio. En qualsevol cas, la seva dispensació estarà sempre subjecta als requisits establerts per sanitat i als controls pertinents.
És la primera vegada que arriba a Espanya?
No. Des de 2016, la “truvada” –la PrEP és el genèric– té el vistiplau de l’agència europea del medicament com a tractament preventiu i a Espanya es dispensa en hospitals privats. Al seu torn, el ministeri va dur a terme un estudi d’implementació amb unes 400 persones a Barcelona, Bilbao i València i existeix un assaig clínic per a comprovar l’eficàcia d’un nou fàrmac. “Després estava la via informal, que era comprar-la per internet a altres països –entre 30 i 50 euros al mes– i anar a centres d’ETS a fer-se els controls”, apunta Espacio. “Això sí que té més riscos”, assenyala Pérez Molina, “perquè aquestes persones no estan integrades en un programa de control de toxicitat i ETS”.
Per què ara
La directora de la Secretaria del Pla Nacional sobre la Sida, Julia del Amo, va anunciar fa un parell de setmanes que la Comissió Interministerial de Preus del Ministeri de Sanitat havia acordat el finançament de la PrEP, l’últim pas abans de posar una data, que finalment serà el primer de novembre. “Aquest acord ha d’estar per sobre de qualsevol valoració política. És una mesura de salut pública i hi ha sobrada evidència científica que prevé l’adquisició del VIH”, va destacar Del Amo.
Abans, el tema havia hagut d’abordar-se en la Comissió de Salut Pública del Consell Interterritorial del SNS, amb qui el departament que dirigeix María Luisa Carcedo continua treballant al costat de la societat civil, representada pel Consell Assessor d’ONGs.
“Ha costat”, reconeixen des de CESIDA. “Primer, perquè creiem que es va començar l’estudi d’implementació i es volia esperar a tenir resultats i que estigués acabat. I, segon, perquè amb l’anterior Gobierno no hi havia molt d’interès per això. Des de fa un any el ministeri si ha treballat molt durament per a aconseguir-lo. Calia buscar el consens amb les comunitats autònomes, perquè sense elles no anava a funcionar, ja que són les responsables d’implementar-lo”, desenvolupa Espai. Finalment, “els terminis han estat bastant acceptables”. Encara que sigui tres anys després.
