Entrevista

Manel del Castillo: “La primària ha de recuperar força i protagonisme, integrant els serveis sanitaris i socials”

El passat mes de setembre, el Govern anunciava la creació d’un grup d’experts a qui la Generalitat ha encarregat estudiar i planificar mesures per a millorar el sistema de salut de Catalunya. Dotze professionals destacats en diferents àmbits componen aquest Comitè d’Avaluació, Innovació i Reforma Operativa del Sistema de Salut, batejat amb les seves sigles: CAIROS. Al capdavant de l’equip hi ha el Dr. Manel del Castillo, director gerent de l’Hospital Sant Joan de Déu Barcelona des de l’abril del 2003, i president de l’European Children’s Hospital Organisation (ECHO) des del 2020. La seva trajectòria professional li ha donat un reconegut prestigi en l’àmbit de la gestió sanitària. És metge especialista en Medicina Familiar i Comunitària i màster en Gestió de l’Empresa Pública per ESADE. 

Què han fet fins ara els membres de CAIROS?

El 19 de desembre vam presentar les deu primeres mesures, 25 mesures en 10 línies d’acció, sobretot en l’àmbit de l’atenció primària, centrades en l’organització del sistema, la cura dels professionals i una millor atenció al pacient. Prèviament, i durant tres mesos aproximats, vam dedicar-nos a escoltar professionals de diferents àmbits i llegir més de mig centenar d’informes en els quals durant trenta anys han anat analitzant la situació del sistema de salut a Catalunya i apuntant ja necessitats de reforma per a millorar-lo. També vam mirar què fan en altres països, com Anglaterra, Alemanya, Irlanda o Portugal, perquè tothom està en un procés de reforma ara mateix.

Si hi havia informes precedents en els quals experts ja plantejaven la necessitat de millores, com és que ara ha calgut crear aquest nou equip per a posar-se a pensar un altre cop. Per què no s’han aplicat abans mesures de millora?

El nostre model organitzatiu és de fa quaranta anys, massa rígid i burocràtic, que no hem adaptat a les necessitats d’avui. Estem com la resta d’Europa havia estat abans de l’estat del benestar, als anys quaranta  –a nosaltres ens va arribar als anys 70 o 80–. Aquí tot es gestiona encara amb criteris administratius que estan més orientats a la seguretat jurídica, i no a l’eficàcia. Aquesta és la principal barrera que impedeix fer canvis, per tant, immobilitza el sistema. Blinda la seguretat, però descuida l’adaptació a les noves necessitats de la població i, en conseqüència, obstaculitza una major eficàcia.

Quines són aquestes noves necessitats?

La més evident és el canvi poblacional. En quaranta anys, la població dels majors de 65 anys s’ha multiplicat. Una dada: A l’Hospital de Sant Pau, el 50% dels pacients que acudeixen a urgències durant el dia són majors de 80 anys. Aquestes persones representen el 3% de la població, però és un col·lectiu que genera molta activitat, perquè té moltes necessitats, donada la progressiva cronicitat natural de les seves malalties. I a l’envelliment de la població i a aquesta cronicitat de malalties, se li ha d’afegir l’augment de població en general que, a Catalunya, ha passat de sis a vuit milions. 

“A l’Hospital de Sant Pau, el 50% dels pacients que acudeixen a urgències durant el dia són majors de 80 anys”

Quin és el diagnòstic de la situació actual del nostre sistema de salut?

Tenim un sistema amb dos grans pilars que funcionen molt bé. Per una banda, la Llei General de Sanitat, universal, gratuïta i equitativa. I, d’una altra part, els professionals i les instal·lacions, en general, amb totes les infermeres graduades, i una planta hospitalària de gran nivell, comparant amb altres països. Tot això és el que més costa que un sistema sanitari tingui. El més difícil d’aconseguir, nosaltres ho tenim, el macro, i el micro. Però sabem que és un sistema que funciona molt bé per al més difícil, els casos greus, però no per al més senzill, com és la derivació des de la primària als especialistes, les llistes d’espera, o la prevenció. 

Tenim bons professionals, però veiem que no són suficients per atendre la creixent població i més necessitats d’aquesta.

Sí, teòricament hi ha un dèficit de personal. Tot i això, a Espanya tenim 4,4 metges per cada 1000 habitants, mentre que la mitjana als països de l’OCDE és de 3,6 metges per cada 1000 habitants. I, segons un estudi del Col·legi de Metges de Barcelona fet l’any 2023, el 58,8% dels nous col·legiats eren estrangers. En falten, realment, els metges a Catalunya i a Espanya estan sobresaturats, però el problema és com ens organitzem i com alliberem aquests professionals de tot allò que podrien fer altres figures de personal. Nosaltres proposem administratius sanitaris, per llevar feines burocràtiques amb les quals s’ha anat sobrecarregant els metges, sobretot a la Primària, on la mitjana de pacients que corresponen a cada professional són 1.200.

D’aquests administratius sanitaris, ja en disposa algun centre?

N’hi ha alguns ja en proves, per exemple, a l’hospital 11 de Setembre de Lleida i al Sant Joan de Déu, també.

Quin és el calendari previst per al desplegament de les mesures que van aprovant?

Ara, durant tres mesos més, estem treballant a convertir les propostes en projectes realitzables, per a començar a desplegar-les. A mitjan febrer ja els hem de tenir acabats. 

Quan parla de projectes realitzables, s’inclou també el cost econòmic que suposarà i assegurar que hi siguin els recursos per a aplicar-ho tot?

En la nostra proposta de millores, el focus no és en els recursos, sinó en les reformes del sistema. En els més de trenta-cinc anys que porto treballant en la gestió sanitària, mai he vist que sobressin recursos, i no crec que ho arribi a veure mai. El que funciona i el que no funciona no és un tema exclusivament de recursos. Si no, fixem-nos en una dada: Des del 2019, abans de la pandèmia, hem passat d’una despesa executada d’onze mil milions (10.998 M) als 16.031 milions de despesa al 2024, quan el pressupost era de 13.000 milions. Aleshores, parlant amb terminologia mèdica, si fem un diagnòstic equivocat, no farem la teràpia adequada. Per tant, primer de tot, la previsió de pressupostos no és l’adequada, i s’ha de corregir, però tenim un sistema que no funciona en les coses que haurien de ser molt més senzilles, quan, en canvi, hem crescut molt en recursos.

També en població i cronicitat de les malalties. Però, i en professionals?

Des del 2019, a Catalunya hem guanyat 25.000 professionals. Hem passat dels 115.000 als 140.000 en cinc anys. Tot i això, les llistes d’espera no milloren, i la tendència és a créixer molt en teràpies cares, per tant, s’ha de reformar el sistema en termes sanitaris. Ara tenim el diagnòstic fet i les teràpies definides. Ens queda baixar al detall per saber què constarà, quins recursos necessitarem i quins canvis normatius. És a dir, detallar el projecte de reforma, pensar i calcular sobre necessitats reals de normativa i recursos per, a partir de març, començar a implementar-se tot. 

“Els metges a Catalunya i a Espanya estan sobresaturats, però el problema és com ens organitzem i com alliberem aquests professionals de tot allò que podrien fer altres figures de personal”

Quina és la clau de volta en la reforma que plantegen de manera que, ara sí, tots percebem les millores?

S’ha de modernitzar la gestió pública. La reforma que plantegem sobretot el que vol és donar resposta a les necessitats, amb els recursos públics. La clau és com gestionem aquests recursos, els humans i el pressupost. Tal com ara es fa, els centres reben els diners en partides que s’aproven als pressupostos, un cop l’any, sense marge de maniobra durant la resta de l’any. Fins l’any següent no es pot fer res. I l’activitat en un hospital és difícil de preveure, pot requerir adaptacions del seu pressupost a cada moment en funció de tot el que hi arriba. I això ha de poder ser àgil, en benefici dels pacients. Aquest model tan administratiu que tenim ara no serveix per a la prestació de serveis.

Però, si presumim d’una cobertura sanitària universal, no s’hauria de privatitzar cap servei. 

L’autonomia en la gestió dels diners públics no vol dir privatitzar el servei. El servei el continua pagant el ciutadà amb els impostos. A Europa, des que l’estat va començar a prestar serveis en sanitat, educació i dependència, es dota d’instruments de gestió a cada centre que presta els serveis. Aleshores, el públic té dos grans braços: l’administració i la gestió pública. Però el sistema sanitari espanyol està molt organitzat i manté l’administració i la gestió, de manera que els centres reben els diners amb capítols, amb normes molt rígides, també per a l’administració de personal, amb un marc estatutari definit als anys 40, que ha evolucionat molt poc. Les infermeres graduades, per exemple, continuen apareixent en categoria de grau mitjà.

Com seria la gestió tal com la proposen en el seu marc de reformes?

Per a cada servei, has de buscar l’instrument millor. Gestionar els recursos públics es pot fer a través de consorcis i fundacions públiques. Som l’únic país on els hospitals no tenen personalitat jurídica, no tenen consell d’administració, ni gestió indiferenciada. L’administració pública no està pensada per a la gestió d’un hospital del segle XXI.

“L’autonomia en la gestió dels diners públics no vol dir privatitzar el servei”

Quines garanties tindria la població d’un millor funcionament amb aquesta gestió dels recursos per part de cada centre? Qui en faria el control?

L’assignació de recursos hauria de tenir relació amb els resultats mèdics i la satisfacció dels mateixos usuaris, que haurien de ser els que valoressin l’assistència que reben. D’aquesta manera, l’administració assigna els diners, però no en partides, sinó en funció del que es fa a cada lloc. És com es fa ja als hospitals del Mar, el Clínic o Sant Pau, reben els diners per un concert, en funció del que fan i dels seus resultats. Però, a la resta, i a tot l’Estat, més del 90% dels hospitals reben les assignacions per pressupostos. Aquest canvi organitzacional que proposem, l’autonomia en la gestió dels diners públics no vol dir privatitzar el servei. El servei el continua pagant el ciutadà amb els impostos. És la proposta que nosaltres plantegem així: Introducció de la mesura dels resultats que importen als pacients en el sistema de pagament dels centres sanitaris. Els ciutadans han de poder avaluar la seva assistència i la velocitat en rebre atenció.

Si es gestiona cada centre el seu personal, aquest hauria de mantenir també els avantatges de treballar en l’administració pública, tal com demanen els sindicats.

És ben legítim que els sindicats vulguin mantenir els drets dels treballadors, però no és cert que la gestió dels serveis es privatitza, si el ciutadà no paga aquests serveis directament, només a través dels impostos. Sovint es confon defensar el benestar dels que treballen per a l’administració pública amb el treball per al benestar. Administració i gestió són diferents instruments dels mateixos serveis públics. En el cas de la gestió de multes, que porta la mateixa administració pública, si aquesta gestió és més lenta, no és tan perjudicial com en el cas de l’atenció sanitària, per exemple en els llargs processos per a rebre ajuts de dependència o respostes sociosanitàries que triguen i, mentrestant, pot empitjorar un pronòstic de salut. La gestió administrativa pensa en la normativa, però també hauria de pensar en l’eficàcia. Els centres sanitaris haurien de poder tenir eines de gestió per a poder fer les coses més bé. És a dir, tenim un problema, perquè ha canviat el perfil del ciutadà i no hem adaptat el model d’organització. I tenim els professionals cansats, desmotivats i sobrecarregats.

Però és cert que per a temes greus o més complicats, el sistema sí que respon bé. Per què passa això?

El més difícil té un incentiu intrínsec, com pot ser salvar algú la vida, però hèrnies o lumbagos, això ja no motiva tant. Hem de buscar la manera de fer que qui es dedica a ser un especialista de referència estigui prestigiat, incentivat, i reconegut.

Fa uns dies es van fer els exàmens MIR, però ja sabem que exercir en la primària no és una opció molt buscada, tot i que aquesta primera línia d’atenció és la que la ciutadania necessita ben coberta. Què proposa CAIROS per atendre aquesta manca de professionals a la primària?

La primària ha de recuperar força i protagonisme, i el seu rol com a ròtula del sistema. Ha de tenir capacitat de mobilitzar-ho tot. I en això ajudarà la integració necessària que hem de fer entre l’atenció sanitària i la social, una integració interna als CAP’s, i més coordinació amb els hospitals a través d’especialistes de referència per a cada Centre d’Atenció Primària. Hem d’integrar més l’atenció primària, l’hospitalària i sociosanitària. La gent gran i en l’àmbit de la salut mental es necessita una atenció molt més integrada. Entre el 5 i el 10% dels llits sanitaris són ocupats per pacients que no poden anar al domicili perquè no tenen qui els cuidi. No podem donar resposta al problema de l’envelliment sense integrar el servei social en el sanitari.

Una de les seves mesures és: Impuls al desenvolupament de competències professionals.

Sí, als Centres de Primària hem d’integrar més i nous rols, com els administratius sanitaris, i ampliar els serveis de psicologia i fisioteràpia, aconseguir que els professionals d’aquestes disciplines puguin portar casos individuals, no només actuacions comunitàries, és a dir, tothom que està als CAP’S, que evolucioni per a màximes capacitats. El referent de benestar emocional, sota una bona coordinació, ha de poder créixer professionalment fent teràpia individual curta amb pacients que no tinguin una patologia mental greu. I l’administratiu sanitari, no només ha de donar números, ha de poder ajudar el pacient a resoldre problemes burocràtics, això no ho ha de fer el metge.

I també aposten per l’ús de la intel·ligència artificial per a transcriure la història clínica. Com?

Amb el reconeixement de veu, que ja ho hem provat en alguns llocs, es recull la veu de pacient mentre se li fa l’entrevista i es converteix en una nota clínica curta que només s’ha de validar donant-li ok i queda en la història clínica. Així es recupera la mirada del metge al pacient. En el món del Big Data i les pantalles que suposen una barrera a la interacció, aprofitem una tecnologia que, en aquest cas, humanitza, ens elimina la barrera de la pantalla.

“El que funciona i el que no funciona no és un tema exclusivament de recursos”

Com es farà la implementació de les mesures. Serà igual a tot el territori?

Sí, a tot arreu. Ara som en el procés de selecció de centres, el 14 febrer ho hem de tenir tot definit. Implantarem primer tres tipus de mesures en tres perímetres diferents, segons cada mesura. Per exemple, el desplegament de l’Agència de Salut Pública, es farà a tot arreu a la vegada. Altres mesures, es posaran en marxa en un gran nombre de centres, perquè no cal fer-ne un pilotatge. I la creació dels Centres de Salut Integrals de Referència (CSIR) es farà en una selecció d’entre 10 i 20 centres en els quals es farà la prova, perquè en aquest cas s’han de fer canvis més complexos.

Més força a la prevenció també la consideren clau en la seva proposta de millora del sistema. Per això es fa el desplegament de l’Agència de Salut Pública de Catalunya. Què notarem els ciutadans quan s’hagi desplegat?

Un sistema més preventiu, vol dir una reacció més ràpida en cas de possibles pandèmies. Ja hi ha coses en marxa, com la detecció i estudi de gèrmens en aigües fecals. També suposa més coordinació de les administracions, perquè els municipis també tenen competències en salut publica a l’hora d’adjudicar llicències a locals per a obrir restaurants, per exemple. En l’agència s’integraran totes les administracions amb competències en salut i es tindran els instruments per donar una resposta coordinada. Un altre exemple de prevenció són els models de cribratges en l’àmbit del neuro-desenvolupament, per a detectar de manera precoç trastorns com el TDH o l’autisme, perquè si actuem abans, els problemes són menors. Si, en comptes dels 6 anys, es troba als 3, el pronòstic pot canviar de manera radical per la plasticitat del cervell.

Qui vetllarà perquè tot el que aprovaran s’executi bé i arribi al ciutadà?

L’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries (AQuAS), que està incorporada al nostre grup de treball –on hi ha més de 120 persones– per veure com es posa en marxa, avaluar, corregir, incentivar… I al maig establirem deu noves línies més de treball.