Anàlisi

Determinants comercials de la salut (2): Les entitats comercials i la salut pública

Quan es pensa i es parla d’interessos comercials en les polítiques de salut s’acostuma a centrar la mirada en el petit sector que representen les grans empreses transnacionals privades amb finalitat de lucre. No obstant, com en el cas de Catalunya, hi ha entitats de la societat civil i entitats públiques que també participen directa o indirectament en les dinàmiques comercials i en l’obtenció de beneficis privats. En el segon article de la sèrie publicada per The Lancet, Conceptualización de entidades comerciales en salud pública más allá de los commodities no saludables y las empresas transnacionales, els autors, investigadors de Salut Pública, ofereixen  un marc conceptual per aclarir quins són els diferents actors comercials i com i en quina mesura poden influir en els resultats de salut, ja sigui en sentit positiu o negatiu. Per fer-ho, presenten una estructura dels atributs i les pràctiques rellevants per poder diferenciar les diverses entitats i les seves influències en la salut. Consideren que els límits entre entitat privada, pública o del tercer sector no sempre estan clars i, a més, les entitats públiques poden formar part de les activitats productores de lucre; és el que han definit com a entitats híbrides (figura 1). En aquesta categoria inclouen tres tipus d’entitats: Les empreses de capital estatal, els fons de capital sobirà i les empreses socials i sense afany de lucre.

• Les empreses de capital estatal són entitats legals independents controlades pels governs que realitzen activitats comercials amb finalitat lucrativa o estratègica. Tradicionalment s’han situat en els serveis públics i el transport, però també es poden trobar en sectors com la banca, la mineria o l’agricultura. L’empresa estatal xinesa al 2020 va tenir uns ingressos de més de 407 mil milions de dòlars provinents de productes del petroli i del gas.

• Els fons de capital sobirà són de propietat estatal i estan administrats directament o indirecta pels governs, sovint per proporcionar pensions o estalvis a llarg termini. Aquests fons inverteixen en diverses entitats comercials que tenen impacte en la salut. No tots tenen les mateixes pràctiques. Potser el més conegut és el Fons de Pensions del Govern de Noruega, que és el més gran del món i, com d’altres, tenen un mandat explícit de responsabilitat social que guia les estratègies d’inversió i desinversió. En canvi, el Fons de Capital Sobirà de Singapur, es va associar amb BlackRock en una empresa implicada en inversions militars.

• Les entitats sense afany de lucre inclouen un conjunt d’organitzacions benèfiques, clubs socials, organitzacions esportives, religioses, associacions empresarials i fundacions. Si bé moltes tenen un propòsit social, algunes actuen com les empreses transnacionals que utilitzen l’entitat per evadir impostos. Per exemple, la Fundació Bill&Melinda Gates, que dona gran quantitat de diners per millorar la salut pública, i de la qual se sospita que és utilitzada per evadir impostos, entraria en el concepte de filantrocapitalisme que influeix en les agendes polítiques per prioritzar iniciatives amb afany de lucre, com productes farmacèutics o tecnologies de la informació.

Per analitzar les entitats comercials i el seu impacte en la salut pública, els autors proposen utilitzar cinc tipus de factors: 1. Les pràctiques que utilitzen (descrites en la primera part de la sèrie i en un article anterior); 2. La cartera de productes i serveis; 3. Els recursos de què disposen; 4. L’organització de l’entitat; i 5. Els mecanismes de transparència que estableixen.

En general, totes les entitats comercials, incloses les del tercer sector, participen en pràctiques de màrqueting, cadenes de subministrament, laborals i financeres. No obstant, quan són actives en la gestió de la reputació i participen en pràctiques polítiques i científiques, pot indicar que estan involucrades en pràctiques nocives. Aquests comportaments són més propis d’empreses grans que d’empreses petites. Els entorns legislatius i normatius de cada país poden incentivar o desincentivar algunes d’aquestes pràctiques.

La cartera de bens i serveis d’una entitat ja indica si pot danyar o no la salut o si té efectes remots. En el cas dels productes no saludables com el tabac, l’alcohol, els aliments ultraprocessats, els jocs d’atzar, el carbó o les armes, els problemes sobre la salut es manifesten d’una manera directa en la morbimortalitat. En canvi, altres bens i serveis potencien la salut i el benestar, com són els aliments mínimament processats, l’educació, l’habitatge i l’atenció mèdica, però poden perjudicar negativament l’equitat si no se’n garanteix l’accés.

Els recursos de l’entitat condicionen l’abast de les seves pràctiques, ja sigui en benefici o en perjudici de la salut. Per exemple, les entitats petites o que operen en una sola jurisdicció no tenen l’oportunitat de buscar règims fiscals, laborals o regulacions ambientals favorables. L’estructura organitzativa pot orientar sobre quin tipus de pràctiques posen en marxa. Per exemple, les empreses que cotitzen en borsa tenen incentius per generar guanys als seus accionistes. En canvi, les empreses cooperatives utilitzen els guanys per promoure el propòsit de l’entitat i poden mostrar un major compromís amb pràctiques laborals ètiques.

L’estructura legal i organitzativa d’una entitat configura els seus drets, responsabilitats i mecanismes de presa de decisions. Una qüestió clau és com es distribueixen els guanys: entre els accionistes, els socis, o s’utilitzen per propòsits socials de l’entitat? També és important conèixer el sistema de govern, quins són els finançadors majoritaris, o quina relació té amb altres entitats.

El marc conceptual i la metodologia proposats pels investigadors permet analitzar i avaluar les interseccions entre la salut humana i la societat, la cultura, l’economia i el medi ambient. Si bé les seves aportacions es refereixen a tot tipus d’activitat productiva i comercial, tenen una aplicació als sistemes sanitaris.

D’especial interès és el concepte d’entitats híbrides entre el sector públic, el privat, i el tercer sector, perquè el sistema sanitari català n’és un bon exponent. Des de la creació de la xarxa hospitalària d’utilització pública (XHUP) l’any 1986, la Llei d’ordenació sanitària de Catalunya (LOSC) i la seva reforma de l’any 1995, fins a la creació del Sistema sanitari integral d’utilització pública de Catalunya (SISCAT), l’any 2000, s’ha anat forjant un procés de progressiva mercantilització dels serveis sanitaris, que inclou la creació de mercats interns, la gestió privada d’entitats i equipaments públics, o l’externalització de serveis. En dona compte l’existència de més de 50 models de contractació del CatSalut per serveis hospitalaris i especialitzats, entre consorcis, fundacions, societats mercantils municipals o privades, ordes religiosos, empreses públiques i agrupacions territorials.

Cal recordar, com es refereix en els articles de la sèrie de The Lancet, que les fórmules d’associació público-privades se segueixen estenent en el camp sanitari malgrat que es coneix que en última instància soscaven l’intent de millorar la salut global.