Opinió

Sistema públic de salut: Gestió directa o indirecta?

Aquest debat sempre és pertinent, però potser ara agafa encara més rellevància donada la situació en la que es troba el sistema. La formalització de les pròrrogues dels convenis amb les entitats proveïdores concertades s’ha fet de manera extemporània, fet que les converteix en actes nuls de ple dret, ja que s’han signat un cop finalitzat el termini de vigència o la pròrroga anterior. Ens trobem en un moment excepcional que obre una finestra d’oportunitat, ja bé per canviar el sistema apostant per la internalització de serveis, o bé per potenciar la mercantilització de la salut, com s’ha fet fins ara. El primer que farem serà buscar una mica d’evidència científica en diferents estudis, essent conscients de les limitacions. Hem escollit 10 articles dels molts que hem analitzat. D’aquests deu que hem considerat que eren els que més s’aproximaven a intentar donar resposta a aquesta pregunta, hem sintetitzat algunes de les conclusions que recullen. Posteriorment hem fet un petit repàs de l’historia recent del nostre sistema públic de salut.

• “L’excessiva obstinació a apuntar que la privatització de la gestió de centres sanitaris públics és la peça clau sobre la qual assentar l’eficiència del sistema sanitari no sols no està avalada per dades nacionals i experiències internacionals, sinó que desenfoca la necessitat d’abordar altres debats llargament retardats. Les proves acumulades d’experiències internacionals assenyalen que la gestió privada dels serveis sanitaris no és necessàriament millor que la gestió pública… ni al contrari”.
• “L’eficiència i l’efectivitat d’una organització no estan necessàriament lligades a la seva titularitat pública o privada, sinó més aviat a la qualitat de la gestió amb la qual és governada”.
• “Ontario podria haver estalviat centenars de milions de dòlars si l’Hospital Cívic de Brampton s’hagués construït i gestionat públicament en comptes de sota una associació públic-privada.
• “Els valors fonamentals del Sistema Nacional de Salut: assegurament únic i públic, finançament públic, cobertura universal i gratuïta, i provisió majoritàriament pública han de continuar essent les bases per a assegurar l’equitat i el dret constitucional a la protecció de la salut”.
• “Existeix un petit nombre d’estudis que aborden l’efecte de la privatització en la qualitat de l’atenció oferta pels proveïdors sanitaris, i no obstant això, dins d’aquest petit grup d’estudis longitudinals, trobem un panorama bastant consistent. Com a mínim, la privatització sanitària gairebé mai ha tingut un efecte positiu en la qualitat de l’atenció. Però l’externalització tampoc és benigna, ja que pot reduir costos, encara que sembla fer-ho a costa de la qualitat de l’atenció”.
• “La nostra revisió de 17 estudis que representen a més de 5500 hospitals a Europa va mostrar que els hospitals públics són els que més sovint presenten el millor rendiment econòmic en comparació amb els hospitals PNFP (sense ànim de lucre) i PFP (ànim de lucre)”.
• “Aquesta revisió de l’evidència ha demostrat que les afirmacions retòriques sobre una major eficiència del sector privat manquen de fonament. És fonamental organitzar els serveis públics perquè compleixin els seus objectius públics de manera eficaç. A diferència del sector privat, els sistemes de serveis públics no poden guiar-se cegament pel rendiment financer de les organitzacions individuals”.
• “No hi ha diferència en termes d’eficiència tècnica entre els hospitals gestionats tradicionalment i aquells que adopten noves fórmules de gestió”.
• “A Espanya encara no es disposa d’avaluacions sistemàtiques i independents de les formes de gestió esmentades, que permetin orientar les estratègies d’organització i gestió futures. L’excessiva obstinació a apuntar a la privatització de la gestió com la pedra angular per a la millora de l’eficiència del sistema sanitari no sols no està avalat per dades nacionals ni internacionals, sinó que desvia l’atenció d’altres reformes necessàries recurrentment postergades”.
• “El sistema de de salut català així com l’atenció primària i comunitària a Catalunya operen predominantment sota una lògica mercantil amb elements de privatització derivats”.
• “Les condicions de mercantilització i privatització s’ha intensificat després de períodes de crisi i les consegüents mesures d’austeritat”. 
• “Els elements mercantilitzadors i les mesures d’austeritat poden impactar en el desenvolupament de la pràctica i disciplina infermera, així com en la construcció i expressió del coneixement”.

Podem concloure doncs que no existeix evidència que la gestió indirecta en sistemes de salut obtingui millors resultats globals que la gestió directa, en tot cas al contrari. Així, que les afirmacions de tota aquesta penya lliberal que hem tingut en els diferents governs des del traspàs de competències allà pels anys 80, que tant lloen les privatitzacions, col·laboracions públic-privades, mercantilitzacions… no estan basades en cap demostració empírica mínimament rigorosa. Aleshores, que hi al darrere de la tossuda voluntat d’aquesta gent per privatitzar-ho tot? Ideologia. “No es personal, només són negocis”.

El complex model de governança que combina consorcis i convenis públic-privats en l’àmbit sanitari facilita l’aparició sostinguda d’irregularitats i conflictes a causa d’una sèrie de falles estructurals i operatives, especialment quant a l’adjudicació de contractes i la gestió financera, segons un patró recurrent identificat en casos històrics.

El model es basa en la creació i posada en marxa de projectes i consorcis gestionats per hòldings municipals. Aquestes estructures concebudes principalment com a consorcis públic-privats amb gestió complexa s’han convertit en objecte de controvèrsia amb el pas dels anys i amb múltiples casos d’irregularitats, però segueixen entre nosaltres i, potser, amb la nova consellera amb més força que mai. Aquest mes de novembre s’ha confirmat la decisió de la Consellera de revocar la voluntat de deixar d’externalitzar l’activitat de rehabilitació a centres privats. No hem pogut evitar recordar aquell capítol negre de la sanitat catalana amb el senyor Josep Maria Padrosa com a protagonista. Va compaginar la direcció del servei Català de la Salut, nomenat pel conseller Boi Ruiz, amb la figura d’apoderat d’empreses vinculades a fisioteràpia. Empreses que aquells anys van incrementar notablement els seus negocis amb el CatSalut. Podríem dir que va pagar en dos anys més de 15 milions d’euros públics a les empreses  de les que era apoderat.

La gestió complexa i mixta ha permès i permet la coexistència de rols que han generat greus conflictes d’interès, entre gestors, empresaris i l’administració.

Els anys durs de les retallades i a l’albor del 15M, les denúncies sindicals i ciutadanes, seguides de les comissions parlamentàries es van centrar en l’ús d’aquests hòldings públics i en les adjudicacions subsegüents a empreses que estaven vinculades a gestors públics.

L’Oficina Antifrau de Catalunya (OAC) va obrir diligències l’any 2012 sobre la duplicitat de càrrecs i possibles conflictes d’interès vinculats a figures clau com Josep Prat (ex-president del ICS i lligat a Innova) i l’empresari Ramón Bagó (Grup Serhs). Aquests casos, juntament amb el del senyor Padrosa, s’han identificat com a exemples paradigmàtics de les falles del model.

El sistema de contractació en aquest model complex ha derivat repetidament en l’omissió o l’incompliment dels processos competitius formals. El patró recurrent ha estat que els convenis i consorcis han resultat en adjudicacions qüestionades. Diversos ajuntaments i comissions municipals van detectar irregularitats en contractes (com els de restauració/servei d’àpats concedits a Serhs), i una part important d’aquests no es van atorgar per concurs competitiu. Les comissions municipals van concloure posteriorment que existien incompliments formals en els concursos.

A l’Hospital del Mar tenim el servei de cuina privatitzat. Fins ara a les mans de Sodexo. En una resolució del 6 de novembre, s’ha aprovat l’adjudicació del contracte a l’empresa B 45 Restauracio pels anys 2026, 2027 i 2028 i per un import total de 13.769.505,83€. El president d’aquesta empresa, el senyor Feliu Sucarrats Margarit, va compaginar al mateix temps la presidència de la Unió Catalana d’Hospitals (2001-2007) quan Boi Ruiz era el Director General i va ser clau en el nomenament de Boi com a Conseller de Salut.

La complexitat de la gestió i la falta de transparència en la contractació han permès la realització de pagaments sense justificació clara i el desviament de fons.

L’exemple més paradigmàtic és el “cas Innova”. La instrucció  va destapar pagaments per treballs suposadament inexistents (per exemple, 720.000 € pagats des d’Innova a empreses vinculades a ex-directius del CatSalut). El Tribunal de Comptes va condemnar a Josep Prat a retornar 900.120€ per pagaments injustificats (factures sense justificar) relacionats amb Innova. Josep Prat va ser President de l’Institut Català de la Salut (ICS), mentre va seguir ocupant la vicepresidència del grup sanitari privat USP i Director General d’Innova.

Un altre cas, potser menys conegut però que a nosaltres ens toca més de prop, és el cas CRC. La fundació de l’institut d’alta tecnologia (IAT) va ser creada per a gestionar el Parc de Recerca Mèdica de Barcelona l’any 2001, i el seu patronat estava integrat per alts càrrecs de l’Hospital del Mar, Clínic, Vall d’Hebron i del propi hòlding privat CRC. Precisament va ser la cessió progressiva de recursos a CRC, la que va portar a la fallida a IAT, l’any 2011. Va ser denunciada per apropiació indeguda, alçament de béns, corrupció entre particulars, falsedat documental i malversació de fons públics per part de membres del patronat de la fundació, que va cedir tots els elements de l’activitat obtinguts amb fons públics a l’empresa privada CRC, la qual es va lucrar amb aquests mitjans sense pagar rendes. 

Troballes més recents, com l’informe de la Sindicatura de Comptes de 2024/2025, han documentat mecanismes de contractació poc concurrencials i adverteix de l’existència de possibles sobrecostos i discrecionalitat en l’assignació de fons públics en el finançament d’hospitals concertats. També ha documentat sobre-facturació  en diversos centres de diàlisis. L’avaluació detalla que la metodologia de càlcul, que inclou mètriques complexes com l’Índex d’Intensitat Relativa de Recursos (IRR) i el nivell d’estructura hospitalària, presenta deficiències, ja que utilitza pesos de cost basats en dades d’hospitals dels Estats Units, la qual cosa podria no reflectir el consum real de recursos en el sistema català. L’informe també subratlla seriosos problemes en la gestió contractual, com l’incompliment de la legalitat en la formalització de convenis i pròrrogues i la falta de criteris objectius per a agrupar centres proveïdors, resultant en un possible sobre-cost per a CatSalut. A més, el sistema de pagament ha estat qüestionat per no proporcionar a les entitats concertades un finançament adequat en temps i quantia, amb retards en la regularització de l’activitat. Finalment, la Sindicatura conclou que els diversos incentius econòmics dissenyats per a millorar la qualitat i eficiència, com la penalització per reingressos o el foment de la cirurgia ambulatòria, han mostrat una efectivitat generalment limitada per a aconseguir els resultats previstos.

Aquesta ha estat una petita descripció global de les falles del model mercantilitzador del nostre sistema públic, però no volem passar per alt el que hem patit les usuàries i treballadores de l’Hospital del Mar de Barcelona els anys que l’actual consellera de salut, la senyora Olga Pané i Mena, va ser gerent del nostre estimat hospital i que és un reflex del model que tenim i que la consellera vol impulsar i potenciar.

20 de Juny de 2011, Olga Pané i Mena és nomenada Gerent del Consorci Mar Parc de Salut de Barcelona (PSMar). 29 de Juliol de 2011, Olga Pané i Mena signa un ERO al PSMar. Adjudicacions a dit, falta de control i seguiment d’aquestes adjudicacions, sobrevaloracions de deute i pagaments d’indemnitzacions a alts càrrecs són algunes de les irregularitats que la Sindicatura de Comptes va detectar en l’exercici 2011.

• Tenim 21 directius que s’embutxaquen més de 2.000.000 d’euros anuals. Calen?
• Tenim un comandament per cada 13 treballadores de trinxera.
• Abús de procés negociat sense publicitat a l’hora de contractar serveis, subministraments o obres.  Oficina Antifrau reconeix que pot ser que s’estigui cometent un abús, però que ells no estant per fer investigacions prospectives. 
• Impagament de més de 22.000 hores a treballadores només en l’any 2023.
• 16 sancions interposades per Inspecció de Treball per reiterats incompliments de l’estatut dels treballadors, principalment en matèria de descansos només en l’any 2023.
• Segueix en marxa la privatització del servei d’esterilització del Consorci.

En resum, considerem que el model de governança públic-privada facilita les irregularitats en crear un entorn on la gestió complexa i la falta de control estricte en els consorcis permeten la confusió de rols (conflicte d’interès), l’ús de mecanismes de contractació no competitius i la realització de pagaments injustificats, establint un patró recurrent de controvèrsia des del seu naixement.

Aquest complex sistema actúa com un forat negre burocràtic on la interconnexió entre les esferes pública i privada (com en els consorcis i hòldings) torna opaca la traçabilitat dels diners públics i permet que els responsables de la gestió pública també es beneficiïn de les adjudicacions privades. Res millor per entendre-ho que aquest mapa relacional del sistema públic de salut.