Som una Fundació que exercim el periodisme en obert, sense murs de pagament. Però no ho podem fer sols, com expliquem en aquest editorial.
Clica aquí i ajuda'ns!
L’atenció primària de salut (APS) està col·lapsada des de fa temps, no sols a Catalunya, sinó també a la majoria de països del nostre entorn. Un col·lapse que es manifesta en la saturació de les consultes, la demora en les visites i les proves complementàries, en retards diagnòstics i en patiment. Pacients i professionals en paguen les conseqüències i busquen sortir de l’embús recorrent a les urgències o a la medicina privada els primers, o treballant en altres dispositius els segons. Quines en són les causes? En gran part s’atribueix a l’envelliment de la població, que comporta més patologia, més cronicitat i més dependència, o a la mala organització dels equips. De vegades es culpa la població, per fer un ús excessiu dels serveis. Tanmateix, sobre l’envelliment de la població poc s’hi pot fer, i de millores organitzatives fa temps que se n’implanten, amb escassos resultats, per cert. Però, fins a quin punt s’ha de centrar l’anàlisi en aquests factors?
Un grup de destacats metges del Regne Unit, Suècia, els Estats Units i Canadà aborden el problema des d’una altra perspectiva: es fixen per una banda en les activitats que es duen a terme a l’APS i per l’altra, en les aportacions a la salut que en resulten. Ho fan a l’article Sacrificing patient care for prevention: distortion of the role of general practice publicat al British Medical Journal i accessible en castellà al blog de Juan Simó Salud, dinero y atención primaria. Basant-se en nombroses investigacions, els autors argumenten que les tasques de l’atenció primària s’han expandit en les últimes dècades i han passat de centrar-se en l’atenció a les persones que presenten símptomes de malaltia a centrar-se en serveis de prevenció dirigits a persones de baix risc, i que això ha incidit tant en el col·lapse com en la insuficient atenció a les persones malaltes. No s’acostumen a sentir aquests raonaments des que la medicina està instal·lada en un increment continu d’activitat i en la prevenció desbocada sense tenir en compte ni els costos ni els beneficis en salut que se n’obtenen. A continuació es recullen les idees més destacades de l’article que esperem que despertin l’interès per a la seva lectura completa.
. Les recomanacions d’actuacions preventives per dur a terme a les consultes mèdiques i infermeres han arribat a un volum inassumible. Segons alguns càlculs, el seu seguiment ocuparia 14 hores diàries de feina d’un metge dels Estats Units. Són pautes que sorgeixen d’àrees d’especialització que desconeixen el seu impacte en les consultes d’APS i que no s’enfronten a cap penalització per contribuir a la seva càrrega insostenible. Les recomanacions de prevenció excedeixen àmpliament la capacitat dels metges de família. Per exemple, si les directrius europees s’apliquessin a la població general, més del 80% de les persones adultes haurien d’anar al metge per reduir el seu risc de malaltia cardiovascular, cosa que requeriria molts més metges i infermeres dels que es disposa actualment, absorbint una proporció major dels recursos financers per a molt escassos resultats. Només per implementar les intervencions sobre l’estil de vida es necessitarien 1,5 vegades més metges i 5 vegades més infermeres dels que treballen actualment al National Health Service.
. Moltes actuacions de prevenció en població de baix risc no es basen en cap evidència sòlida, són uns requeriments absurds i perjudicials. Com a exemples de recomanacions no fonamentades citen: Les revisions i controls de salut a persones sanes, les intervencions sobre l’estil de vida i la detecció precoç de càncer en poblacions de baix risc. Malgrat que l’efecte de l’atenció preventiva dirigida a persones de baix risc és petit en xifres absolutes, se segueixen recomanant enfocaments individuals, quan les polítiques de salut pública acostumen a ser molt més eficaces. Per exemple, la detecció precoç del càncer de pulmó evita, en el millor dels casos, unes 12.000 morts per aquesta malaltia cada any als Estats Units, però es calcula que les intervencions a escala social per reduir el tabaquisme, com ara l’augment d’impostos al tabac, n’evitarien 160.000. Un altre exemple serien les polítiques d’impostos sobre l’alcohol que s’han aplicat a Escòcia i que s’han associat a una reducció significativa de morts i ingressos hospitalaris. Però amb excepció d’aquests casos, les polítiques dels últims 50 anys transmeten que una persona és responsable dels danys que comporta la seva conducta, encara que sigui conseqüència dels interessos comercials.
. L’atenció a persones simptomàtiques proporciona més benefici en comparació amb les activitats de prevenció amb evidència de benefici demostrat, en una relació estimada de 26:1. Aquesta dada es contraposa al missatge que arriba freqüentment, condicionat pels determinants comercials de la salut, inclosa la indústria de la prevenció mèdica. A més, s’ha de tenir en compte que l’atenció a la malaltia requereix un complex conjunt d’habilitats i una llarga i costosa formació. En canvi, la majoria d’activitats preventives poden ser assumides per professionals amb habilitats específiques i una formació més limitada.
. Tots els esforços que actualment es dediquen a la prevenció individual obtindrien millors resultats si es dediquessin a abordar els determinants estructurals, socials i comercials de la mala salut. D’aquesta manera, els metges de capçalera es podrien dedicar a donar atenció a les persones que presenten malalties, ocupació que hauria de ser l’essència d’una bona atenció primària. Per aconseguir això, els metges de capçalera haurien de ser rellevats de les tasques que es poden fer millor i amb menys esforços per altres professionals. Els autors afirmen que l’estratègia de millorar la salut de la població mitjançant l’atenció mèdica preventiva individual no funciona i, a més, està destruint la capacitat d’ajudar a persones necessitades i porta a la bancarrota els nostres països. Per tant, per salvar l’atenció primària, la responsabilitat de la prevenció de malalties ha de recaure en gran mesura en l’àmbit de la salut pública.
L’article que es comenta fa un plantejament molt interessant: l’APS està ofegada per una càrrega excessiva d’activitats preventives de baixa efectivitat. En conseqüència, la solució al col·lapse de l’APS no vindria tant de la mà de disposar de més professionals, sinó d’ajustar l’oferta de manera més beneficiosa i de donar als serveis de salut pública i a les polítiques públiques la responsabilitat de la prevenció, camp en el qual han demostrat la seva efectivitat. Això repercutiria en beneficis per a les persones que presenten malalties o estan en situació d’alt risc. És una crida als responsables polítics del sistema sanitari, que lluny d’atendre els arguments de cost-efectivitat segueixen fent recomanacions que suposen més càrrega a les consultes. Seria el cas del nou “programa del nen sa“, que amplia encara més les fins ara ja molt dubtoses activitats preventives, tal com critiquen els Drs. Andreu Segura i Amando Martín Zurro en aquest article: Créixer amb salut o el programa del nen sa al cub. Qui assumirà el programa, i a costa de què?
La publicació de l’article que s’exposa convida professionals i ciutadans a reflexionar sobre les funcions del sistema sanitari i, de manera més específica, les de l’APS. Queda palès el contrasentit que els metges dediquin més temps a les persones en situació de baix risc de patir una malaltia que a les persones que presenten símptomes i que han de patir mesos de demora per ser atesos de manera adequada en el sistema. Per exemple, és un contradicció dedicar molts recursos a fer colonoscòpies a persones de baix risc de patir un càncer de còlon i trigar mesos a fer-la quan el metge de capçalera sospita que uns determinats símptomes poden correspondre a un càncer present. De forma prioritària, els esforços dels metges no s’han de dedicar a les persones sanes, sinó a les malaltes, missió per a la qual estan formats, i que té atribuïda la medicina des de fa segles Però la medicina actual està immersa en un contrasentit que perjudica les poblacions i desvirtua la tasca dels metges, que es topen sovint amb conflictes morals. D’acord amb els autors: El desajust entre les necessitats del pacient i la càrrega de l’atenció preventiva condueix inevitablement a un estrès ètic.
