Tribuna

Quo Vadis, Psiquiatria?

L’expressió Quo Vadis? es fa ressò de la pregunta que, segons la tradició, Jesús va fer a Pere quan el va trobar que fugia de Roma per evitar el martiri. Arran d’això, Pere recapacita i es reorienta per mantenir la coherència amb el sentit vital. De fet, la pregunta sobre “on vas/anem?”, pot manifestar-se amb força en moments de la vida en els quals ens veiem obligats a reconsiderar la nostra situació.

Pel que fa a la posició de la Psiquiatria en l’actualitat i a les perspectives de cara al futur, aquesta pregunta resulta avui més pertinent que mai. Malgrat que la Psiquiatria sempre ha tingut una condició problemàtica com a disciplina, aquesta s’ha accentuat amb el pas del temps.

1. Complexitat de la disciplina: risc i oportunitat

Aquesta posició “difícil” com a branca del coneixement es deu, entre d’altres motius, al fet que la Psiquiatria –com d’altres disciplines amb el prefixe “psi”– té com a focus principal l’estudi i el tractament dels símptomes mentals i/o els signes conductuals. Com bé apunta Germán Berrios, tracta objectes o conceptes “híbrids”, ja que hi conflueixen “matèria” i “sentit”. Que emmalaltim o ens dolem sempre en “cos i ànima” i en un context determinat és un fet. I no ho fem per parts. El fet és que és més notori quan parlem de la tristesa, el deliri, l’ansietat o el desassossec que quan ens referim a un esquinç o a la diabetis.

Precisament, una de les raons de la situació “crítica” de la nostra disciplina té a veure amb la dissociació de l’actual Medicina entre allò tangible/observable del “cos” (del qual se n’ocupen les ciències “explicatives”) i allò evasiu/subjectiu de la “ment” (àmbit de les ciències de “l’esperit” o de la “comprensió”). Però és un error plantejar-ho, com tantes altres coses de la vida, en termes dicotòmics. 

Fins a cert punt, els psiquiatres han abraçat posicions molt “biologicistes” per no quedar orfes de la resta de les branques de la Medicina. Això, en comptes de com una limitació, es podia haver entomat com una oportunitat per propiciar un viratge en l’atenció a qualsevol persona en l’àmbit de salut amb models basats en el paradigma de la complexitat. I, de portes endins, ha anat empobrint la nostra reflexió sobre la psicopatologia, limitant-la a una Babel terminològica basada en l’agrupació de símptomes per convenció, per als quals s’aspira a trobar un correlat explicatiu sustentat únicament en les bases biològiques de la conducta. 

Per propiciar un canvi de paradigma, cal fer-se càrrec de les diferents dimensions de l’ésser humà (física, biològica, conductual, social, mental i espiritual/transcendent) d’acord amb el gradient de complexitat creixent en la matèria: “el tot és més que la suma de les parts” i “el tot és en la part i la part en el tot”. I encara més, potser és també el moment de moure’ns cap a una visió que abordi la parella indissoluble matèria/energia i que posi l’èmfasi ja no en la ment –que tendeix a parcel·lar la realitat– sinó en la consciència. 

Que sigui «complex» no implica que sigui «complicat», sinó que fa referència a una manera d’abordar les coses sense reduccionismes ni simplificacions. De fet, l’etimologia del terme (com-plexus) al·ludeix a “teixit amb”. Fins ara, a allò que més aspiraven la majoria dels equips d’atenció clínica és o bé a la “multidisciplinarietat” (cada especialista o tècnic dedicat a la seva àrea, i el pacient anant d’un lloc a un altre) o, com a màxim, a la “interdisciplinarietat” (diàleg entre especialistes o tècnics tancats en el seu propi model). En canvi, el que cal és “trans-disciplinarietat”, és a dir, compartir un marc de treball comú que no parcel·li coneixements sinó que els uneixi de manera complexa.

Encara que avui en dia pugui sonar anacrònica, la famosa advertència “el que només sap de Medicina, ni Medicina sap” segueix estant en vigor. I, si continua així per a la Medicina, fragmentada en nombroses branques cada cop més especialitzades i desentesa de les altres, encara ho és més per a la Psiquiatria. Precisament, el fet de no fer servir models teòrics complexos, la tendència a reivindicar els extrems –“cos-cervell” vs. “ment”– i a descontextualitzar els malestars del magma social, físic, cultural, i econòmic on succeeixen són part del problema. La qual cosa es posa clarament de manifest en la formació que s’imparteix del pregrau en endavant.

2. La delimitació de la nostra feina i la revisió del model comunitari: una qüestió improrrogable

L’altra raó important de la “crisi” de la Psiquiatria té a veure amb la manca de delimitació pràctica de la nostra feina. El món “psi” ha anat carregant la responsabilitat de fer front a qualsevol tipus de malestar. De fet, si s’agafa qualsevol manual diagnòstic a l’ús, és tanta la proliferació de “trastorns” que hi ha que resulta difícil delimitar allò que sí que ho és d’allò que no ho és.

La denominada “salut mental” –o benestar– de la població, és a dir, dels subjectes que formen part de la mateixa, és un desideràtum en el qual, no ens enganyem, tenen més pes els factors físics, socials, econòmics, culturals i espirituals que els pròpiament individuals. I això no passa només en relació amb el “benestar”, sinó també en fenòmens com la violència, la criança, la immigració, les relacions sentimentals, el mal, la mort, la corrupció o el fracàs, que, en absència d’altres figures d’autoritat, semblen requerir el posicionament expert “psi”. 

El risc d’aquesta extralimitació és atribuir-nos un paper preponderant en qüestions que no pertanyen a l’àmbit dels trastorns mentals, sinó a la vida en comú i a la de cada persona, com vulgui que es desenvolupi en un lloc i un temps concrets. És més, identificar “patiment” o “malestar”, inherents a la condició humana i als seus avatars, amb “malaltia” no fa més que incrementar la passivitat com a mecanisme d’afrontament vital, afavorint que, a la mínima de canvi, s’enfonsi la capacitat dels individus per fer front a les seves dificultats en l’àmbit que sigui. Aquest discurs també té el perill de traslladar a una suposada intervenció “experta” la ineludible responsabilitat individual i/o col·lectiva en aspectes claus de la vida humana.

D’altra banda, la confusió abans esmentada, cala també en totes les versions posmodernes de l’anti-psiquiatria. El prejudici sobre que la nostra especialitat sigui un dispositiu més de control o homogeneïtzació social és degut, entre altres motius, a no diferenciar entre “malestar” i “trastorn mental”. De la mateixa manera que no cal “patologitzar” allò que no és, és crucial reconèixer que alguns trastorns mentals interfereixen notablement en la vida de les persones. De vegades, en situacions de descompensació, provocant una alteració del judici de la realitat amb notòries conseqüències a nivell conductual. En tot cas, la majoria impliquen un patiment notable, tan per als subjectes com per al seu entorn. Com que es tracta de fenòmens complexos, no podem limitar-nos al model d’intervenció de la cirurgia o de les malalties mèdiques amb una etiologia clara i coneguda. Però igualment exigeixen una resposta tècnica –no ideològica– que s’adigui als fets i a la complexitat del que atenem.

Tot aquest pandemònium conceptual té conseqüències pràctiques. Els professionals “psi” d’entorns ambulatoris no arriben a totes les demandes, perquè té el mateix pes atendre un malestar menor que un trastorn greu. D’altra banda, la tebior a l’hora de delimitar allò que no és psiquiàtric porta a extrems, com ara la creixent atenció a quadres de violència no motivada per patologia mental a les Urgències Psiquiàtriques. En aquestes circumstàncies, posar el límit no correspon només al psiquiatre, és clar, però ningú no s’atreveix a dir-ho en veu alta. Paradoxalment, quan un trastorn mental provoca una situació de risc per a si mateix i/o per als altres, la possibilitat d’indicar mesures que preservin la seguretat, segons el criteri clínic, és vista com una cosa coercitiva, indigne i poc adient en els temps actuals.

D’altra banda, el furor de la psiquiatria “comunitària”, com tantes altres passions ideològiques, l’ha portat a ignorar el principi de realitat: a dia d’avui, hi han pacients que amb prou feines s’aguanten drets si no és en entorns residencials d’atenció continuada, ja siguin pisos, residències o unitats d’hospitalització de mitjana/ llarga estada. No es tracta de tornar a un “gran tancament” sinó de facilitar fórmules assistencials que permetin ingressos de més llarga durada que les escasses dues o tres setmanes estipulades per a les unitats d’aguts en l’àmbit públic. Llocs on els pacients puguin recuperar la seva dignitat i evolucionar al seu ritme, sense la pressió d’obtenir un resultat favorable d’immediat, facilitant que no s’aïllin i propiciant la seva rehabilitació integral, perquè puguin tornar a recuperar la seva pertinença social, en la mesura que sigui possible i tenint en compte les seves limitacions i fortaleses.

Ignorar aquesta realitat ha acabat per desbordar els recursos assistencials, des dels centres de salut mental als hospitals de dia, des de les urgències a les unitats d’hospitalització aguda o de mitja estada, mentre les llistes d’espera per als recursos d’atenció més prolongada creixen sense aturador. Cal una revisió sincera i sense prejudicis del model “comunitari”, més centrat, actualment, en les idees que en la rotunditat dels fets, ja que no ha implicat una millor atenció en l’àmbit “psi” sinó més aviat el col·lapse generalitzat de la xarxa d’assistència, especialment pel que fa als casos greus, i la creixent desmoralització d’usuaris, familiars i professionals.

Dit això, cal tenir present que la forma com les persones aprenem a fer-nos càrrec del patiment o de la diferència de l’altre pot oscil·lar entre el individualisme i el col·lectivisme de manera extrema. A la cultura actual, és notòria la tendència a desresponsabilitzar-nos del patiment aliè, a prioritzar els propis interessos, deixant de banda la cura com a condició essencial i prioritària de la vida en comunitat. Això influeix en com s’aborden situacions de risc d’exclusió social –siguin per les raons que siguin– i s’alinien amb la crisi de l’Estat del Benestar, que va començar amb la Gran Recessió del 2008 i s’ha agreujat en els darrers anys. Més enllà de les accions concretes abans esmentades, cal rehabilitar el compromís amb el bé comú com eix central de l’atenció en salut, dotant-la de recursos suficients per a poder fer front dignament al seu comès.

3. Conclusió

És obvi que aturar-nos a pensar i a delimitar la nostra tasca no només ens correspon a nosaltres. Però sense haver fet la nostra pròpia anàlisi tampoc no és possible. Esperem que aquestes línies ajudin a no caure en el nihilisme, sinó en el compromís lúcid. Aquesta nova mirada cap a la nostra feina és improrrogable, especialment –però no només– en l’àmbit públic. Ens hi va molt a tots.