– I al final de tot qui mana és el director del Catsalut i a vegades algun gerent però tots els comandaments intermedis el que fan és mantenir vives aquestes estructures versallesques; com diria Astèrix “estan locos estos romanos“- afirmava en Carles Manté a les diligències prèvies del cas Innova de Reus. No cal recordar que quan diem que una persona mana és perquè veiem que pren decisions totalment arbitràries. No ho diem del directiu que actua de forma assenyada i previsible. Malauradament en Carles Manté, exdirector del Catsalut, deia la veritat. No per casualitat aquest càrrec recau habitualment en un destacat representant del Consorci Social i Sanitari de Catalunya o de la Unió Catalana d’Hospitals, atenent al partit polític que governa la Generalitat.
El sistema sanitari està més pensat per complaure al gerent del Catsalut, únic distribuïdor dels recursos, que per satisfer les demandes i necessitats dels pacients. Les enquestes de satisfacció dels usuaris d’atenció primària ho il·lustren. En totes les publicades des de 2003 els pacients es queixen de la mala resposta telefònica dels CAPs. La persistència d’aquest motiu d’insatisfacció tan fàcil de corregir, mostra que no s’ha fet res per complaure als usuaris. Aparentment a casa nostra som transparents: avaluem i rendim comptes. Tenim un Diagnòstic de Salut, un Pla de Salut, un Pla de Serveis i una Central de Resultats. Però no podem assegurar que les polítiques i les decisions del Catsalut s’ajustin a les conclusions d’aquests documents. El projecte VISC + és un altra mostra d’actuació arbitrària del Departament de Salut. L’anterior govern va lliurar a tercers les dades sanitàries dels pacients de la sanitat pública, malgrat haver adquirit el compromís de no fer-ho amb l’oposició parlamentària que argumentava una manca de garanties de seguretat i privadesa de la informació.
La transparència i la rendició de comptes no són aspectes prioritaris del nostre sistema. Més aviat al contrari. El discurs oficial afirma que els mecanismes de control necessaris per assegurar la transparència de la despesa pública perjudiquen seriosament l’eficiència dels centres sanitaris. Des dels anys vuitanta els gestors públics i els del sector concertat demanen que s’adoptin els valors empresarials del sector privat, que es redueixi el control governamental i que s’augmenti la llibertat dels gerents dels centres per gestionar els recursos econòmics i de personal. Aquesta política, mantinguda des dels anys vuitanta, ha aconseguit erosionar el pressupost de l’Institut Català de la Salut a favor del dels centres concertats. Aquests consumeixen actualment les dues terceres parts del pressupost sanitari global.
El model sanitari català permet prendre decisions sense considerar les necessitats dels pacients ni l’opinió dels professionals. Els proveïdors públics i privats disposen d’un finançament assegurat i d’uns pacients captius, acostumats a no escollir ni especialista ni centre hospitalari. Els gerents dels centres concertats gaudeixen també dels beneficis de l’entorn privat: absència d’intervenció prèvia i flexibilitat en la gestió econòmica i de personal. Amb els anys, les singularitats d’aquest sistema han produït seriosos efectes adversos. Destaca l’obsessió de professionals i empreses per complir els objectius del Catsalut, no sempre alineats amb les necessitats dels ciutadans, ja que la seva observança assegura el finançament dels centres i la productivitat variable de la nòmina. En les empreses públiques cada dia preval més la figura del gerent propietari. Un directiu que a diferència dels del sector privat, es perpetua en el càrrec perquè estableix una xarxa de relacions clientelars amb els del seu entorn. El sistema compta també amb uns elevats costos de transacció per la manca d’incentius a l’eficiència i l’excessiva fragmentació dels serveis sanitaris. Justament aquesta proliferació d’empreses públiques impossibilita que es puguin fer veritables reformes estructurals. Cada empresa, que disposa d’una gran infraestructura burocràtica i molts lligams polítics, es blinda davant la possibilitat que el Catsalut decideixi fer-la desaparèixer, reduir-la o fusionar-la. La crisi no n’ha tancat cap. S’han triplicat les estructures de gestió dels serveis públics de salut en el territori. A cada província hi trobem els directors del Departament, del Catsalut i de l’ICS, cadascú amb el seu suport burocràtic-administratiu. Aquesta encara és una reminiscència de quan als anys vuitanta vam adoptar el discurs de la separació de funcions que va introduir Margaret Thatcher. Finalment l’opacitat i la nul·la participació ciutadana i professional han facilitat la corrupció. Tenim casos de porta giratòria i de malversació de fons públics vinculats al Catsalut i a les empreses del Siscat.
Actualment els resultats del sistema sanitari depenen en gran mesura de la qualitat moral dels directius i dels professionals. L’estructura no garanteix una gestió transparent i eficient en benefici del ciutadà. L’actual crisi econòmica ha mostrat que el propi model és la font d’ineficiència. Les mesures pal·liatives adoptades com ara la reducció salarial i les retallades en les prestacions no han aportat eficiència. La solució tampoc està en l’actual debat sobre la titularitat pública o privada dels serveis, malgrat saber que les entitats sanitàries amb ànim de lucre incrementen els riscos sobre la salut. Avui la prioritat és abandonar les polítiques Thatcherianes que arrosseguem des dels vuitanta i adoptar les modernes polítiques del “Public Value“. Només així garantirem l’atenció sanitària universal. Aquest nou enfocament suposa que els directius i els professionals hem de fer-nos aquestes tres peguntes: perquè serveix la nostra organització? A qui hem de rendir comtes? I com sabrem si ho hem fet bé? Hem de començar a gestionar d’acord amb les necessitats i demandes dels ciutadans. Ja hem fet les avaluacions, tenim els documents, ara els hem de llegir i aplicar a les polítiques. També cal reformar les institucions per garantir que treballarem en aquesta línia. El veritable repte està en transformar les institucions actuals que Daron Acemoglu i James A Robinson qualificarien d’extractives per convertir-les en unes institucions inclusives, tant el Catsalut com cada una de les empreses proveïdores. Aquesta és l’única reforma que suposarà un veritable canvi de rumb de la sanitat catalana. La fórmula és molt senzilla. El pacient i no el gerent del Catsalut ha de ser el centre del sistema.
Hem d’aconseguir que l’estructura garanteixi aquest objectiu amb independència de la qualitat moral i ètica de les persones que gestionen els serveis. Els directius i polítics que acaben d’arribar han de ser valents i atrevir-se a implantar uns mecanismes que garanteixi la transparència i la veritable rendició de comptes. Corrupció, demagògia i manca d’eficiència no es combaten amb plantejaments ètics sinó amb institucions, procediments i regles de control. Els càrrecs, especialment els de gestió han de ser meritocràtics. Cal professionalitzar i despolititzar les direccions dels centres. Els professionals no han de seguir sent uns obrers forçats a complir uns objectius. Són justament les persones que millor coneixen el funcionament del sistema i la forma de fer-lo més eficient. Totes les empreses catalanes haurien de comptar amb una comissió de metges i infermeres sènior, escollits pels seus companys, que s’impliquin activament en les decisions importants de gestió i govern. La participació ha de ser directa, no a través de col·legis i societats. Finalment hem d’afavorir que el pacient també assoleixi un rol més actiu i participi tant en la gestió dels serveis com escollint lliurement el metge i el centre on vol ser atès.
