Anàlisi

Com actuen els cirurgians?

Els cirurgians, dins la medicina, són una espècie particular. Possiblement per ser els primers en contravenir la màxima atribuïda a Hipòcrates –però més coneguda en llatí com a primum non nocere– «primer (que tot) no fer mal». El cirurgià, per principi, fa el contrari. Tota operació quirúrgica cruenta és –com diu un cirurgià retirat– un acte agressiu, un acte de violència en què es fa us de la força física per penetrar en l’espai anatòmic del pacient per sotmetre l’enemic (la malaltia concretada en la lesió sobre la que s’intervé), desarmar-lo i destruir-lo (un bel·licisme explícit). És, però, una acció traumàtica realitzada amb el consentiment del pacient i de forma premeditada pel cirurgià per minimitzar l’agressió.^[1] No deixa de ser curiós que sigui un neurocirurgià britànic que ha pres fama internacional qui tituli amb la màxima hipocràtica el seu primer llibre de memòries i reflexions sobre el seu ofici. ^[2]

El gran segle de la cirurgia s’inicia en la segona meitat del segle XIX amb dos avenços fonamentals:^[3]1) l’anestèsia (la seva descoberta disputada i tràgica) que evita el dolor i que passarà a constituir una especialitat més i 2) l’antisèpsia i asèpsia per combatre i evitar la infecció, el gran perill quan hi ha pèrdua de continuïtat cutània. L’anestèsia, l’antisèpsia i l’asèpsia donaren lloc a una explosió de la cirurgia amb figures de fama internacional. En la segona meitat del segle XX i com a grans fites es poden citar els trasplantament d’òrgans sòlids (ronyó, fetge, cor). Acabant el segle XX s’ha passat de la cirurgia oberta a la mínimament invasiva amb l’ús generalitzat de l’endoscòpia (laparo, toraco, neuro, artro, cisto) i de l’intervencionisme percutani (la correcció intraluminal d’estenosis arterial, defectes valvulars cardíacs, aneurismes i malformacions arteriovenoses) amb diferents dispositius implantables correctors i, a vegades, amb picabaralles territorials entre especialistes.

George Bernard Shaw (1856-1950) escrigué una sàtira teatral sobre els metges del seu temps al Regne Unit (1906).^[4] En el prefaci, just començant, hi deia: Que en qualsevol nació sana, havent observat que es podria proveir el subministrament de pa donant als forners un interès pecuniari d’enfornar per als demès, acabi donant a un cirurgià un interès pecuniari a tallar-vos la cama, és suficient per fer a un desesperar-se de la humanitat. Però això és precisament el que hem fet. I quan més espantosa és la mutilació, més es paga el mutilador. Qui corregeix una ungla del peu encarnada rep uns pocs xílings: qui us talla de dins cap a fora rep centenars de guinees, excepte quan ho fa per practicar i a una persona pobre. El pagament per honoraris, la retribució per els serveis prestats en una professió lliberal, no ha desaparegut en el sistema sanitari privat, tot i a les queixes dels que hi treballen (82% són autònoms a Catalunya) per la baixa remuneració de les asseguradores.^[5] Per això moltes de les grans figures del bisturí, cirurgians de renom, acaben treballant en institucions, moltes amb el seu propi nom, al marge de les asseguradores privades.

En la cirurgia, com ofici manual, cal, no sols una destresa tècnica sinó també una apropiada capacitat intel·lectual i moltes hores de pràctica. És a finals del segle XIX que es configura un ensenyament reglat amb un període de residència sota un expert i amb un contingut, no sols teòric (coneixements) i pràctic (habilitats tècniques), sinó també pel que fa a l’actitud i la responsabilitat professional.¹  No oblidem que, al marge de les urgències, les especialitats mèdiques amb més litigis són quirúrgiques: traumatologia, ginecologia i cirurgia estètica.^[6]

Podem dir, en general, que els cirurgians són gent d’acció, de fer, poc inclinats a l’abstracció, a donar moltes explicacions o a perdre el temps debatent qüestions que no porten enlloc. No els importarà les hores que puguin passar al quiròfan, però les consultes i els passes de visita acostumen a ser breus. Són, diguem-ho així, persones inquietes que volen resultats, si no immediats, ben propers, constatables. Són individus que, a semblança dels que practiquen i competeixen en esports de contacte, tenen una alta confiança en sí mateixos; la necessiten.^[7]

La corba d’aprenentatge i els errors mèdics

Si en algun camp mèdic ha estat rellevant la capacitació tècnica de l’aprenent, la destresa com habilitat experta que s’adquireix, és en la cirurgia on, a més a més, la traça d’un està a la vista (“teatre” operatori). Ho segueix sent avui en dia amb la introducció de la cirurgia mínimament invasiva, el maneig de l’endoscopi, la cirurgia remota mal coneguda com a robòtica (més pròpiament seria telecirurgia) i els nous dispositius i vies d’accés que s’introdueixen. L’aprenentatge s’ha dibuixat com una corba sigmoide, com és també la corba de difusió d’una tecnologia que triomfa, amb diverses fases: la inicial d’ascens lent (adoptadors primerencs de la innovació), una de pujada més accelerada fins que s’arriba a una fase final d’aplanament de la corba (adoptadors tardans) en què s’assoleix un plateau de perícia per aquella intervenció/instrument.^[8] No cal dir que les tecnologies de simulació virtual acceleren l’aprenentatge reduint el risc dels pacients. No tots els aprenents assoleix un nivell òptim. Entre els mateixos cirurgians tothom coneix algú tècnicament maldestre. 

En general, hi ha una associació positiva entre volum de procediments i resultats i no sols per la destresa quirúrgica, sinó també per l’expertesa de tots els altres serveis implicats i per això la centralització, que pot afectar a l’equitat d’accés, d’algunes tècniques complexes.^[9] És la cita ben coneguda: s’aprèn fent i qui més fa, millor resultats obté. Parlem de la competència tècnica i de judici, però hi ha també altres competències que cal dominar, les quals no s’acostumen a ensenyar ni valorar tant en el pregrau i residència com son la comunicació i empatia cap els pacients i la col·laboració amb l’equip i altres professionals. Bona part –per no dir quasi tots– dels litigis judicials sorgeixen d’una manca o mala comunicació entre cirurgià o pacient.^[10]

La tipologia més important d’errades, deixant a part el matusser, és aquella que separa els errors evitables dels que no ho són. Si la mort (del pacient) o l’aparició de complicacions són indicatiu d’errada, ho són perquè s’ha truncat una expectativa que hi havia d’èxit. Persisteix, però, dins la cultura de moltes organitzacions, allò que tan bé rima en anglès: name, blame, shame (nomena, culpa, avergonyia) a qui s’ha equivocat. Plantejar, però, els errors com a defectes del sistema, que ho són, ajuda a que les fallides es reconeguin i, a partir d’aquí, sense afany punitiu, s’analitzin amb atenció per prevenir la seva repetició. El problema és que molts cops no està clar què constitueix un error i si aquest, veritablement, era evitable o formava part de l’equació risc/benefici inherent a totes les intervencions mèdiques. La fallida ha de ser debatuda i és això el que té més importància: la discussió sobre si és o no un error. És aquesta discussió la que configura el sentit de responsabilitat professional. Les sessions de morbiditat i mortalitat en cirurgia, estructurades i periòdiques, sense caràcter sancionador i amb intenció correctora, s’han mostrat com una de les maneres més efectives de reduir la morbiditat i mortalitat quirúrgica i millorar la qualitat assistencial.^[11]Fer públic durant la sessió les fallides és una forma de revisió, retrospectiva, per consemblants. Mostra també, en especial cap els aprenents, que l’exigència és alta, més a mesura que s’ascendeix en responsabilitat.⁹ 

Un servei quirúrgic i cadascun dels seus integrants personalment han de conèixer els riscos (probabilitats) de complicacions en les operacions que intervé i les principals entre aquestes (mort, infecció, sagnat, reoperació). Aquesta és una estadística bàsica que, en global, descriu puntualment els resultats d’un servei. Altrament, davant del pacient, no es pot ser veraç al sospesar riscos i beneficis de la cirurgia. No es pot millorar el que no es coneix i d’aquí la importància d’examinar, informar, revisar i revelar totes les complicacions d’una manera proactiva i estandarditzada.¹¹ A Catalunya, tenim per una banda el VINCAT (Vigilància Infeccions Nosocomials o hospitalàries), operatiu des del 2006, que permet la detecció i control de les infeccions hospitalàries lligades a catèters i a certs tipus de cirurgia (colorectal, protètica articular, altres).^[12] Per una altra banda i lamentablement, les sessions de morbiditat i mortalitat, setmanalment o mensuals, no acaben de ser una pràctica estesa a tots els serveis de cirurgia.^[13]

Si partim del que comentaven els professionals, caracteritzats per un corpus de coneixements i un codi conductual, es pot veure que d’aquí deriven dos tipus principals d’error o millor dit, si s’està en la fase inicial de l’aprenentatge, de desviació. Els cirurgians entre ells, a manera pràctica, condemnen més els resultats que la realització, ja que mai es coneix amb certesa el que es trobarà a l’obrir. Hom pot allunyar-se del cos de coneixements validats. Serien els errors deguts al judici (indicació inapropiada) o a l’aplicació (errònia) de la tècnica. En una altra banda, hi hauria els errors en la interpretació de les normes que regulen la conducta professional. Són errors amb incidència i transcendència desigual i diferent manera de correcció.⁹ 

Els errors a quiròfan

Els errors tècnics, en principi, poden passar a qualsevol i, essent infreqüents, resulten d’unes habilitats per sota dels que la tasca requereix. Aquesta mena d’errors són més propis d’aprenents o d’aquells barroers que tothom acaba coneixent. Per a considerar una errada com a tècnica, aquesta ha de ser notificada en el sentit que, sent sols això, un lapse, no es representativa del seu autor; si de cas, de la seva inexperiència. Però per qualificar així l’errada, aquesta no s’ha de repetir. L’aprenent, davant d’aquesta mena d’errors, no està tan preocupat de la seva aparició, sinó que no n’aprengui d’ells i acabi repetint-los sense consciència que la seva deficiència, si és persistent, passa a ser notòria. Per això molt sovint dels errors tècnics i les lliçons que se’n deriven, l’experiència passa de negativa a positiva; hom n’acaba aprenent i no hi recau. Dels  errors tècnics ningú se’n lliura i cal reconèixer-los per reduir-los al màxim. 

Essent com són els errors tècnics comuns en l’entrenament, el treball quirúrgic s’organitza per a reduir el seu nombre o extensió. Els aprenents, sota supervisió dels ja formats, no realitzen tasques més complexes fins que no han demostrat la seva competència en tasques més simples, essent aquest el millor sistema per garantir aquesta preparació i la promoció. Amb el temps, si tot funciona com cal, el control i supervisió es va relaxant. Un altre mecanisme que permet reduir el risc d’errades tècniques és que la consulta i sol·licitud d’ajuda, no sols és necessària, sinó també legítima. Constitueix un element de competència que s’ha d’adquirir aviat, el saber discriminar quan cal o no ajuda.⁹

Els errors de judici sorgeixen per l’elecció d’una estratègia terapèutica equivocada. Pot donar-se l’existència de cirurgians tècnicament molt hàbils però sense un bon judici. La seva freqüència, en principi, està inversament relacionada amb el grau de responsabilitat en la presa de decisions. Pot tractar-se d’una estratègia plenament raonable; però seran justament les conseqüències de l’acció, si aquestes són desfavorables (complicacions o mort), que obligaran al cirurgià a replantejar-se tot el curs seguit i a preguntar-se si altres alternatives no haguessin portat a un millor resultat per al pacient. Per tant, són més els resultats en el pacient i no pas el raonament mèdic, el que determinen si el judici ha estat encertat. 

Els errors de judici més comuns en la cirurgia són fonamentalment de dos tipus: de temeritat o d’excessiva prudència. Aquesta mena de qüestionament, si s’ha d’intervenir i quan, què s’ha de fer i què no s’ha de fer, són més presents en la cirurgia que en altres branques de la medicina per la relació directe que hi ha entre la intervenció i les seves conseqüències (desitjables o no) i el coneixement dels professionals implicats. Els errors de judici, com els tècnics, s’atribueixen més a l’aprenentatge, en el sentit de ser aquest encara incomplet (si és que veritablement en algun moment es pot considerar complet). Com en les errades tècniques, dels errors de judici se’n pot aprendre i molt.⁹

Hi ha l’altre mena d’errors: els normatius i els quasi-normatius. Els primers, independents de l’entorn, representen l’incompliment de les obligacions. Són errors que es donen per desconeixement de normes implícites o com es diu també, del currículum ocult, o sigui, la transmissió d’aquelles actituds i valors propis de la pràctica assistencial i que no estan incloses formalment en els programes docents. Una d’aquestes obligacions, per exemple, és la de “no sorpreses”. Dins dels aspectes normatius de l’aprenentatge hi ha, com dèiem, discernir si cal o no ajut. Hom pot errar per curt i consultar situacions simples, essent potser un error de judici. Però el que no es perdonarà és posar en joc la vida del malalt per calibrar incorrectament la situació. No sorpreses vol dir això, malgrat no acabi de quedar prou clar què és una sorpresa. Ho serà tot allò que l’adjunt o el cap consideri i que, independentment de la situació, traspuï la sensació de que l’aprenent és mandrós, negligent o deshonest. Es tracta, doncs, d’una qüestió d’actitud i valors que es desprenen en la conducta. En termes pràctics, un adjunt restarà sorprès quan descobreix per sí mateix alguna cosa en el (seu) pacient que el resident coneix i no li ha comunicat o quan detecta quelcom que el resident hauria de saber i no sap. 

Són també errors normatius la incapacitat de mantenir una bona relació amb la resta dels professionals del servei, en especial, amb la infermeria. La no consecució de la col·laboració del pacient (i familiars) pot ser també una fallida normativa si això suposa una tasca extra per l’adjunt. Del resident s’espera que faci que tot flueixi sense entrebancs. El resident tem més aquestes errades que les tècniques o les de judici. Mentre una errada tècnica o de judici indica alguna cosa sobre el grau d’assoliment, un error normatiu diu més sobre la mateixa persona que l’ha comés.⁹  

El errors quasi-normatius, finalment, són aquells específics del context o del mestre; són idiosincràtics. Es pressuposa que l’aprenent ha de seguir la conducta dels seus mestres, les seves maneres de fer, malgrat no es conegui prou la seva idoneïtat o superioritat respecte d’altres. És com una mena de marca de la casa (“aquí ho fem així”). El que pel mestre és una preferència, pel resident pot acabar sent una norma (del grup, del servei) que es converteix en un estil de pràctica específic i diferenciat del que es pugui trobar en altres llocs. Com a cirurgià no es podrà tenir un judici independent fins que no s’assoleixi un alt nivell de responsabilitat.⁹ 

Hi ha finalment les errades de causa externa a la competència del cirurgià, essent la primera d’aquestes causes la mateixa malaltia. Bona part de la medicina és més pal·liativa que curativa, més en el sentit que Lewis Thomas (1913-1993) donava a les tecnologies de mig camí.^[14] Hi ha malalts i malalties que poden ser rescatats d’un curs inexorable, però d’altres no. El rescatador per antonomàsia, tot sigui dit, i que pot arribar a prendre la figura d’un heroi és, sens dubte, el cirurgià.⁹ 

El malalt, tot i semblar paradoxal, pot ser una causa externa de fallida, més sovint per rendir-se (metàfora bèl·lica) abans d’hora i no lluitar prou; el malalt no dóna el consentiment a les propostes quirúrgiques. Això no sol agradar als cirurgians, no ho acaben d’entendre, tot i que alguns cops puguin arribar a negociar una alternativa intermèdia. Pot haver-hi finalment una fallida de màquina, però malgrat que cada cop siguin més les màquines que controlen o substitueixen funcions de l’organisme, sol ser una raresa, ja que quan passa es sol deure més a una concatenació de causes. 

Els les darreres dècades s’ha difós una iniciativa que ha mostrat reduir els errors i les complicacions: les conegudes com a llistes de verificació (check-list), a semblança de les utilitzades per els pilots d’avió i que l’OMS recolza fermament (llista de verificació seguretat quirúrgica).^[15] Tot i les proves favorables (reducció de la mortalitat i complicacions desprès de la seva introducció), la possible fatiga d’ús o el seu caràcter no obligatori, les llistes no han assolit l’amplitud esperada, potser també per no adaptar-se al context de cada servei quirúrgic, les seves fallides més freqüents, greus i previsibles.^[16]

Recerca i innovació en cirurgia

Parlàvem del desenvolupament de la cirurgia mínimament invasiva i noves vies d’abordatge amb tot l’instrumental associat, essent potser el millor exemple les variants sorgides, amb més o menys predicament i polèmica, en la realització d’una colecistectomia.^{[17],[18],[19]} La conferència de consens (1993) dels National Institutes of Health (NIH) dels EUA va considerar la laparoscòpia com la tècnica estàndard per a la colecistectomia. Tot el demés no deixen de ser refinaments per reduir encara més, si és que és així, la convalescència i millorar el resultat estètic. Els guanys sobre els pacients i els riscos i costos afegits o la superioritat d’unes sobre les altres són temes que segueixen debatent-se amb interessos encreuats. 

Contrari a la introducció de nous medicaments, molts –per no dir tots– dels procediments quirúrgics innovadors s’han introduït sense una avaluació formal de la seva seguretat i eficàcia ni supervisió externa de cap mena. No existeix una FDA (Food and Drug Administration) o una EMA (European Medicines Agency) per a la cirurgia. Pel que fa a l’instrumental, poden comercialitzar-se a la UE si es compleixen les directives sobre productes sanitaris i sobre productes sanitaris implantables actius amb uns estàndards, respecte als fàrmacs, menys exigents pel que fa als resultats en els pacients. El caràcter iteratiu i progressiu en les fases primerenques de la innovació quirúrgica, amb la seva particular corba d’aprenentatge, dificulta la seva avaluació. “Massa aviat per a ser avaluada fins que, de cop, quan ja s’ha difós substancialment, és massa tard” (llei de Buxton). 

Moltes tècniques i procediments quirúrgics s’han introduït de manera subtil, algunes possiblement fins i tot amb desconeixement dels responsables institucionals, donant-se a conèixer la innovació a través de congressos o per la publicació de sèries, majoritàriament retrospectives de pocs pacients, amb tot el risc de biaixos que això comporta, intervinguts per cirurgians (o endoscopistes) on la corba d’aprenentatge ja està força avançada. Aquesta manera de procedir, tot i ser ben intencionada en buscar millores en el tractament dels malalts, té unes conseqüències, no sols a nivell ètic, sinó a nivell de morbiditat i mortalitat que no es podem passar per alt.^[20] Així es va fer patent al difondre’s la colecistectomia laparoscòpica, en què el nombre de complicacions augmentà considerablement.

Portar a terme estudis o assajos  clínics controlats i aleatoritzats (ACCA), idealment a doble o triple cec, com s’exigeix en els fàrmacs, és molt més complex en la cirurgia, sorgint qüestions ètiques i metodològiques de gran importància, però no insuperables.^[21] Una relació causa–efecte només es pot establir de manera fefaentment de forma experimental (controlant biaixos i altres factors que poden intervenir) o per tenir la intervenció un efecte extraordinari. No són del tot estranys els ACCA en cirurgia, majoritàriament per comparar diferents vies d’abordatge, com pot ser la cirurgia robòtica o l’endoscòpica o les variants sorgides en la laparoscòpia. 

Per tal de poder portar a terme estudis amb aquesta metodologia cal, a part del consentiment informat del pacient i la revisió externa d’un comitè ètic de la investigació (CEI), l’acceptació per part del professional de la incertesa o l’equivalència (equipoise dels anglosaxons), en el sentit d’una indecisió sobre quina alternativa és millor (en quan a riscos i beneficis). En el cas dels cirurgians això resulta molt difícil d’acceptar donat el convenciment que es té sobre la superioritat de la pròpia pràctica i que pot estar lligada al lloc on s’han format. Afegim la diferència, sovint intangible, entre assistència i recerca: la segona persegueix una millora en el coneixement/tècnica pel benefici de malalts futurs; mentre que en l’assistència, el més rellevant és el pacient que es té entre mans (mai millor dit en la cirurgia). 

L’altre element bàsic, potser més acceptable, és reconèixer que la cirurgia té també un important efecte placebo,^[22] amb la qual cosa s’ha d’implementar en el grup control una cirurgia fictícia (sham procedure), el més semblant a la veritable intervenció, per tal de fer el màxim d’indiferenciats la cirurgia en estudi (experimental) i el placebo. Quan això s’ha examinat en revisions sistemàtiques (RS) s’ha constatat un efecte placebo en un 74% de casos i que en un 51% l’efecte placebo igualava l’efecte quirúrgic.^[23] Una altra RS d’ACCA de procediments mèdics i quirúrgics (72 amb control placebo i 55 no emmascarats, sense placebo) posava de manifest que l’efecte placebo és major si els resultats eren subjectius (els avaluï el pacient o el professional) i quan ambdós tenien coneixement del grup assignat.^[24] La figura 1 mostra els diferents efectes (verídics o placebo) d’una intervenció respecte l’absència d’intervenció.^[25]

Aspectes relacionats amb la validesa interna (minimitzar biaixos) dels assajos clínics quirúrgics, com són l’assignació aleatòria i encoberta a un grup o a l’altre, l’emmascarament -si es pot- de la intervenció (sigui l’experimental versus una intervenció alternativa activa o versus placebo com intervenció fictícia) i en l’avaluació de resultats per part dels pacients i els analistes/avaluadors, l’anàlisi per intenció de tractament i completar el seguiment a tots els pacients possibles són aspectes que, podent ser més complexos que en el cas dels fàrmacs, poden tenir solució i sempre tenint en compte la informació completa i el consentiment dels pacients.²⁴ Els debats ètics que comporta la utilització de placebos (intervencions fictícies) en cirurgia són inacabables.^[26] Per a alguns, el fet d’un grup control amb un procediment fictici representa una doble violació de la dita hipocràtica al provocar una lesió en el pacient sense cap expectativa de benefici.^[27] D’altres consideren que, donat el consentiment voluntari del pacient en la recerca, un procediment fictici pot estar justificat èticament si es minimitza el risc i no hi ha altre alternativa que controli l’efecte placebo de la cirurgia.^[28] Pot recordar-se en aquest sentit els ACCA dels anys 90 de trasplantament de cèl·lules dopaminèrgiques embrionàries versus intervenció fictícia en el tractament del Parkinson, i que posaren de manifest la ineficàcia d’aquestes operacions o, anant més lluny, el cas famós de la lligadura de l’artèria mamària interna versus incisió sense lligadura per el tractament de l’angina de pit en els anys 50 (segle XX).

Exemples i experiències

Es poden trobar exemples més actuals²⁴ d’intervencions que, tot i tenir la seva la lògica i ferms partidaris, han mostrat la seva ineficàcia en el marc d’ACCA. La rèplica a nivell ètic podria estar en què, fora de realitzar un ACCA d’un tractament experimental en un grup de malalts, s’acaba sotmeten a “tots” els pacients a un tractament de benefici i risc incert i sense supervisió de cap mena. Malauradament, no sembla que els ACCA quirúrgics amb resultats negatius hagin modificat de manera substancial la pràctica de la cirurgia, possiblement per l’anhel d’intervenir sobreestimant beneficis (infraestimant riscos), suposar pel cirurgià una dissonància cognitiva i moral difícil d’acceptar i per l’amoïnament davant dels ACCA amb placebo, sense excloure els incentius financers, tot i que aquests mai es reconeguin.²⁴

Un exemple destacat d’ACCA són les intervencions de revascularització miocàrdica: als anys 70 fou l’avaluació, sense emmascarament, del bypass coronari versus el tractament mèdic (3 grans ACCA multicèntrics) en la malaltia coronària amb angina; a partir d’aquest segle els ACCA que comparaven el bypass versus la intervenció coronària percutània (PCI) i segons es tractés de malaltia coronaria multivas (3 ACCA), malaltia del tronc principal esquerra (3 ACCA) o en pacients amb diabetis (2 ACCA). Es podrien afegir l’anàlisi de diferents formes de recol·lecció de venes per el bypass o d’intervenir amb/sense bomba de circulació extracorpòrea o amb les diferents generacions d’stent en la PCI.^[29] El camp, però de la revascularització coronària sembla més una excepció a la regla. 

En la primera dècada d’aquest segle, per la pobresa en la recerca quirúrgica, es va proposar un marc d’avaluació (IDEAL) de la innovació quirúrgica que contemplava diferents etapes: Idea (1), Development (2a), Exploration (2b), Assessment (3) i Long term study (4). En passar d’una fase a l’altra s’anava ampliant el nombre de pacients i de cirurgians que hi participaven, a la vegada que s’estandarditzava la tècnica, essent l’etapa d’avaluació (3) on s’hauria de plantejar l’ACCA de la tècnica experimental versus la fins ara realitzada, a la vegada que s’examinaria el seu cost-efectivitat. ^[30]       

Aquesta proposta d’etapes de la recerca en cirurgia (IDEAL) no ha estat lliure de controvèrsia al no contemplar les fases preclíniques (cadàvers, animals d’experimentació, altres proves d’instruments/materials), com tampoc la manca de clarificació del paper del consentiment informat dels pacients en les diferents fases i dels CEI o d’algun altre comitè aliè supervisor en fases primerenques (1 a 2b). Tanmateix, s’ha constatat un increment en les publicacions de recerca quirúrgica, tot i el persistent predomini d’estudis no experimentals. La sèrie retrospectiva de pocs pacients, forma habitual de presentar les innovacions en progrés, sembla anar de baixa. Els ACCA publicats quasi s’han doblat en una dècada, així com hi ha més estudis amb avaluació cega dels cirurgians i/o analistes i són més els assaigs que tenen en compte la corba d’aprenentatge com a variable de confusió i clarament influent en els resultats. 

Persisteixen, però, els incentius per a portar a terme i publicar una recerca de baixa qualitat de la qual cosa, a part dels investigadors, tenen un alta responsabilitat els editors de les revistes mèdiques i les agències finançadores de la recerca que haurien d’exigir uns estàndards metodològics més alts. Ben cert que és incomparable el finançament de la recerca farmacològica respecte a la investigació quirúrgica o instrumental, tot i que hi ha potents empreses de productes sanitaris. Un altre obstacle persistent és l’escassa formació, pregrau i postgrau, dels professionals de la salut en els principis de la recerca clínica. Donat aquest panorama podria considerar-se, amb els sistemes informàtics actuals i amb tècniques d’ajustament adequades, l’anàlisi de grans bases de dades observacionals (registres) amb àmplia informació sobre el pacient i el procediment. És conegut el registre imperant a l’estat de Nova York des de finals del segle passat i que recull i publica els resultats, amb els ajustaments corresponents, de la cirurgia cardíaca i l’intervencionisme coronari.^[31] Suècia, en quan a registres, és un model a seguir,^30, i a casa nostra cal referir, i com a molt meritori, el registre d’artroplàsties de maluc i genoll (RACat),^[32],[33] actualment inclòs en el Registre d’implants quirúrgics RIQCat).^[34]

Adequació i cirurgia innecessària

Parlar de cirurgia innecessària pot semblar una heretgia per la major part dels cirurgians. És com qüestionar la pròpia feina o la conducta professional. Conceptualment està molt clar: aquella cirurgia que no beneficia al pacient o que aporta un benefici tan minso que és superat en escreix pels perjudicis (morbiditat, discapacitat i dolor). La necessitat d’una cirurgia ve donada per la seva efectivitat, la naturalesa i estadi de la malaltia, la raó risc/benefici, la disponibilitat i eficàcia d’altres tractaments, la presència d’altres malalties i les habilitats tècniques i de judici de qui realitzarà la intervenció. La cirurgia innecessària no s’examina tant pels resultats obtinguts sinó per l’adequació de la seva indicació. Òbviament, en un procés de decisions compartides, s’han de considerar els valors i preferències del pacient el qual, havent de sospesar riscos i beneficis, pot tenir una menor o major tolerància al risc. Amb les tècniques mínimament invasives s’ha alterat aquesta equació risc/benefici podent inclinar la balança cap a un major intervencionisme en rebaixar el llindar d’indicació. 

L’existència d’una cirurgia innecessària està present a tots els països, essent potser més manifesta en aquells amb predomini de sistemes d’assegurança de salut privats en què els professionals reben honoraris pels serveis que presten com pot ser als EUA. Un dels seus estudiosos ha estat el cirurgià pediàtric Lucian L. Leape (1930-2025, In memoriam) qui posteriorment va estudiar el tema de les errades mèdiques^[35] i que fou l’inspirador de l’informe del Institute of Medice que, amb el títol To err is human, advocava per uns sistemes sanitaris més segurs.^[36]

La presència de cirurgia innecessària deriva de diferents fonts o proves, algunes indirectes.^[37] En primer lloc hi ha aquella cirurgia que amb estudis de gran robustesa ha mostrat una eficàcia nul·la o un quocient risc-benefici clarament desfavorable. En segon lloc hi ha les variacions geogràfiques en les taxes ajustades d’un procediment mèdic o quirúrgic i que són les variacions sistemàtiques, no per l’atzar, en un determinat nivell d’agregació de la població. Hi ha tota una metodologia al darrera i diferents estadístiques per mesurar les variacions entre àrees.^[38] Les variacions poden representar-se mitjançant mapes (es parla d’atles) que acoloreixen les zones o gràficament segons la dispersió de punts (taxes en escala logarítmica), sigui segons procediments o grups d’edat, o bé mitjançant un gràfic d’embut (funnel plot) que mostra quins hospitals estant clarament per damunt (sobreutilització) o per sota (infrautilització). 

Les variacions geogràfiques resulten tan sorprenents que l’article seminal de John E. Wennberg del 1973 ^[39] fou refusat en revistes mèdiques de renom. Com aquest autor exemplifica, la variació és mínima en la reparació de fractura de maluc, però alta en la cirurgia electiva com poden ser l’artroplàstia de maluc i genoll, histerectomia, prostatectomia, tonsil·lectomia i molts altres més.^[40]  

Les variacions, sigui en taxes de procediments quirúrgics o processos mèdics, s’han constatat en múltiples països, resultant més cridaneres les referides a la cirurgia al haver-hi el bisturí pel mig.^[41],[42] A Espanya hi ha el nucli aragonès de Variaciones en la práctica médica que es dedica a estudiar-les,^[43] mentre a casa nostra l’AQuAS havia elaborat diferents informes (Atles de variacions) en cirurgia ortopèdica^[44] i altres procediments. Les guies de pràctica clínica, tan en voga actualment, moltes elaborades per les societats científiques i en base a la millor evidència disponible, volen adreçar aquestes variacions com si fossin degudes sols a un problema de coneixement desigual o de manca d’estandardització dels processos. 

És molt difícil establir de manera concloent quina és la taxa correcta d’una intervenció quirúrgica, més en una cirurgia electiva sensible a les preferències del pacient, i en base a les necessitats poblacionals de la mateixa. S’ha especulat, i molt, sobre les causes subjacents en la variacions geogràfiques descartant-se la incidència desigual de la malaltia (són àrees contigües i força homogènies) o les diferències demogràfiques de les poblacions que es comparen (l’ajustament anul·la aquest factor). S’ha parlat de factors d’oferta (nombre de llits), d’especialistes (hi ha una associació petita entre nombre de cirurgians especialistes i cirurgia específica), factors socioeconòmics, característiques dels pacients i dels professionals de la salut. En el darrer cas es parla d’estils de pràctica que difereixen entre països i àrees geogràfiques, molts cops en funció del lloc de formació i aprenentatge. Tanmateix, potser el factor més rellevant sigui la incertesa, bé siguin els avenços mèdics de les darreres dècades que no ha fet més que augmentar el nombre d’alternatives a l’abast, poc avaluades comparativament, bé sigui per les preferències i la variabilitat biològica dels individus (percepció del dolor, estat funcional, comorbiditats, etc.). Un model conceptual de factors influents en la variabilitat es presenta en la figura següent.^[45]

La presa de decisions en condicions d’incertesa o en intervencions controvertides comporta una variabilitat en la resposta que acaba molt condicionada a l’especialista que primer es visita. Per això és important que un servei de cirurgia (o medicina) conegui les taxes que li són pròpies i la seva posició relativa en el conjunt de la població i el pacient pugui conèixer els riscos i beneficis de les alternatives existents. 

L’altra prova de l’existència d’una cirurgia innecessària parteix dels programes de segona opinió per a intervencions o malalties específiques. El pacient pot sol·licitar una segona opinió i aquesta pot ser concordant o discrepant amb la primera, sent finalment el pacient, més informat, qui decideix. La no confirmació suggereix una cirurgia innecessària que als EUA, on algunes asseguradores ho exigeixen, és quantificava al voltant del 17% amb els costos corresponents. Les crítiques no han faltat per la manca d’un grup control (persones sense accés al programa de segona opinió) que permeti comparar els resultats en salut en el dos grups i a més llarg termini. 

A Catalunya un decret del 2007 regulava el dret a una segona opinió on, a part de la malaltia neurodegenerativa, la neoplàsia maligna, el trasplantament i les malalties rares o minoritàries, es contemplava en una sèrie d’intervencions quirúrgiques: cirurgia ortopèdica amb risc funcional, neurocirurgia, cirurgia cardíaca, vascular i oftàlmica. En aquests casos, a través de les unitats d’atenció al client del centre i mitjançant un formulari específic, es podia sol·licitar una segona opinió.^[46] Les dades disponibles són, però, d’origen periodístic, incompletes i fragmentades. A la regió de Girona les peticions es triplicaren (de 50 a 150) en una dècada (2004-2014). De les 1.118 gestionades: 49% eren per risc funcional en cirurgia ortopèdica, 43% per càncer i 8% per malaltia neurodegenerativa.^[47] Durant el 2024 en el conjunt de Catalunya es registraren 1.275 peticions, les quals tingueren com a destí majoritàriament l’Hospital de la Vall d’Hebron, essent el 90% confirmatòries de la primera opinió. Es desconeix, però, què ha passat en els casos no confirmats, 10%, i si en tots els confirmats finalment s’ha seguit la proposta inicial. La segona opinió no deixa de ser una revisió implícita per un consemblant, però no es pot assegurar si aquesta és més vàlida que la primera opinió. Als EUA s’ha observat que aquests programes de segona opinió redueixen el nombre d’intervencions, ajuden als pacients en la presa de decisions i contribueixen a que el primer cirurgià, coneixedor que la seva opinió serà revisada, sigui més caut en les seves propostes.³⁷ Tanmateix, tot i desconèixer a Catalunya els resultats globals i específics per procediment quirúrgic i curs subsegüent, la seva utilització sembla molt baixa, potser pel temor de qui la sol·licita a mostrar desconfiança.

Una altra prova que mostra l’existència d’una cirurgia innecessària sorgeix de l’establiment de criteris o escenaris d’adequació (o no) de la intervenció. És un procés llarg i costós, conegut com a metodologia RAND/UCLA,^[48] en què un panel d’especialistes, d’acord amb la literatura científica i la seva pròpia experiència, configuren múltiples escenaris que incorporen les diferents variables a considerar quan es decideix intervenir i que, en principi, no incorporen ni valors ni preferències dels pacients. Les dades a contrastar amb els criteris establerts provenen habitualment de la història clínica. No deixa de ser una revisió explícita en què la cirurgia serà apropiada quan els beneficis esperats excedeixen les possibles conseqüències negatives per un marge suficientment ampli que fan que la cirurgia pagui la pena. El contrari serà una intervenció inapropiada o innecessària. Entremig hi hauran els casos dubtosos. Aquests estudis mostren de manera directa i específica proves de l’existència d’una cirurgia inapropiada. En estudis als EUA i de processos quirúrgics, entre un 13 i un 32% resultaven ser innecessaris, però les intervencions seleccionades eren les que mostraven una més alta variabilitat geogràfica o eren més controvertides.

En intervencions més adreçades a la millora funcional i de la qualitat de vida, l’aplicació pre i post cirurgia de qüestionaris específics (símptomes, capacitat funcional) o generals (qualitat de vida) permeten jutjar l’aportació de la cirurgia. Josep Martí Valls (1943-2023) ja constatava, a finals del segle passat i en l’artroplàstia de maluc, un percentatge de malalts que no milloraven desprès de la intervenció en tenir poca repercussió funcional o en qualitat de vida abans de la cirurgia. Més recentment, un estudi multicèntric d’artroplàsties de maluc i genoll mostrava que, a l’any de la intervenció i amb l’SF-36, un 9% de pacients referien estar igual o pitjor i un 22% presentaven una escassa millora.^[49]

Com comentava Bernard Shaw, els incentius monetaris poden afectar les conductes. Als EUA s’han observat diferències entre aquells proveïdors que cobren per endavant (un pagament anual fixe) d’aquells que cobren per servei. Al nostre país ho podríem fer equivalent als professionals assalariats de la sanitat pública i aquells que reben honoraris per els serveis prestats en la privada. Als EUA les intervencions controvertides són més freqüents en el pagament per servei. A casa nostra un exemple ben cridaner està en les cesàries. Una embarassada que pareixi en un hospital públic té un 23% de possibilitats que ho faci per cesària, mentre que en un hospital privat arriba al 37%. A les clíniques privades, el percentatge de cesàries que es programen prèviament és el doble que a la sanitat pública: 63% contra 31%. Entre el 2015 i 2021 gairebé 4 de cada 10 naixements als centres on el servei de ginecologia és privat van ser per cesària, mentre que, en el cas dels públics, la proporció es redueix a la meitat. En clíniques i hospitals privats aquestes cirurgies representen entre el 30% i el 42% del total de naixements, mentre que, en hospitals del sistema públic, la mitjana se situa en el 23%. L’OMS considera que la taxa ideal de cesàries hauria d’oscil·lar entre el 10% i el 15%.^[50] L’absència en els sistemes d’informació sanitària de l’activitat que realitzen els hospitals i consultoris privats, absents també de la Central de Resultats de l’AQuAS,^[51] impedeix unes anàlisis més en profunditat. Tanmateix, més que examinar amb detall les causes que expliquin la cirurgia innecessària, el que convé és reduir-la al màxim. 

La retroalimentació de les dades, sobre variacions o resultats, a nivell d’hospital, servei o professional, el coneixement de la posició relativa que s’ocupa, constitueix un primer element d’informació fonamental. En segon lloc, en la mesura que els programes de decisions compartides augmentin la participació activa dels pacients, informats i amb valors i prioritats diferents, en la presa de decisions relatives a la seva salut, s’acabi veient que aquests prefereixen, si es pot, alternatives menys invasives. No ha d’estranyar aquesta elecció. Quan s’ha preguntat als mateixos cirurgians (ortopèdics) sobre una sèrie d’escenaris de ficció de lesions d’extremitats superiors, aquests eren menys proclius a recomanar la cirurgia si fossin ells els malalts i aquesta opció la feien amb major confiança.^[52] Tot això només fa que posar de manifest la necessitat de considerar les preferències i valors dels pacients, la conscienciació per part dels cirurgians del diferent pes amb què pacients i cirurgians sospesen els riscos i beneficis d’una intervenció i la conveniència d’un procés deliberatiu de decisions comparties amb informació veraç.^[53] Per això és necessari que instruments que recullin els resultats en els pacients (PROM) i la seva experiència (PREM) s’incloguin en la història clínica electrònica. 

La cirurgia innecessària s’emmarca dins de la iniciativa, que ja porta unes dècades, per reduir els excessos en la medicina sigui per sobrediagnòstic o sobretractament. El moviment, “menys és més” (o choosing wisely als EUA) desenvolupat a diferents països busca reduir proves i tractaments inapropiats o no suportats per proves concloents. El MAPAC (Mejora de la adecuación de la práctica asistencial y clínica) és una iniciativa oberta que agrupa a 32 hospitals a l’estat i que persegueix optimitzar l’adequació clínica^[54] i a Catalunya hi ha el programa ESSENCIAL de l’AQuAS^[55] que busca reduir les proves i els tractament innecessaris, com també a nivell espanyol diferents societats científiques han fet propostes sobre intervencions innecessàries. Els cirurgians espanyols però, com els americans, de les 5 propostes presentades, sols una fa referència pròpiament a la cirurgia ja que les altres són d’aspectes paral·lels de la intervenció.^[56] (taula 1). 

Taula 1. Recomanacions de “no fer”

Propostes de la Societat Espanyola de Cirurgians (2016)

No realitzar colecistectomia en malalts amb colelitiasis asimptomàtica. No mantenir sonda vesical més de 48 hores No perllongar més de 24 hores, desprès d’un procediment quirúrgic, la profilaxis antibiòtica No realitzar profilaxis antibiòtica de rutina per a la cirurgia no protètica neta i no complicada No utilitzar tractament antibiòtic postoperatori després d’apendicitis no complicada

Propostes de l’American College of Surgeons (2013)

No fer TC davant la sospita d’apendicitis en infants Evitar radiografia de tòrax si història i exploració física és normal No realitzar cribratge colorectal en malalt asimptomàtic si esperança de vida és menor 10 anys Evitar TC de cos sencer en traumatismes lleus o d’un únic sistema No realitzar la dissecció dels ganglis limfàtics axil·lars en el càncer de mama en estadis clínics I i II i amb ganglis limfàtics clínicament negatius sense intentar una biòpsia del gangli sentinella

En conclusió, la cirurgia constitueix una part substancial i peculiar de la medicina que atrau a persones d’acció i que volen resultats propers. L’aprenentatge, com en altres oficis manuals, sigui cirurgia oberta, per endoscòpia o telecirurgia, és fonamental, tant a nivell tècnic, de judici i en quan a actituds i valors. 

És escassa la recerca fefaent en cirurgia tot i que, malgrat les particularitats i dificultats, no és irrealitzable i sempre responent a uns estàndards ètics i metodològics. Moltes intervencions, quan han estat avaluades amb rigorositat, han mostrat la seva nul·la efectivitat, sense que això, paradoxalment, hagi modificat la pràctica substancialment. 

L’existència d’una cirurgia que no aporta, innecessària, constatable per diferents vies, entre les quals la variabilitat geogràfica de les taxes de cirurgia específica, poden ser una dissonància per gran part dels cirurgians, és una realitat i s’ha de reduir al màxim per la iatrogènia i cost que suposen. D’aquí aquella dita en cirurgia que s’ha de tenir ben present: qualsevol cirurgià pot operar; un bon cirurgià coneix quan s’ha d’operar; però el millor cirurgià és aquell que sap quan no s’ha d’operar.

Agraïments: a Caritat Almazán, Marc Antoni Broggi, Mireia Espallargues, Gaietà Permanyer-Miralda, Roger Pla i Antoni Sitges per revisar una versió preliminar de l’article. La responsabilitat última és sempre de l’autor.

---

^[1] Pera C. El cuerpo herido. Un diccionario filosófico de la cirugía. Edicions Universitat de Barcelona. Barcelona, 1998

^[2] Marsh H. Ante todo no hagas daño. Editorial Salamandra. Barcelona, 2016.

^[3] Thorwald J. El siglo de los cirujanos. Ediciones Destino. Barcelona, 1961

^[4] Bernard Shaw G. The Doctor’s dilemma. A tragedy. Penguin Books. UK, 1946

^[5] Pons JMV. La difícil convivencia entre els sistemas sanitaris públic i privat a Catalunya. Annals de Medicina 2024; 107:146-153

^[6] Perea B, Sáez S, Labajo E, Albarrán J, Albarran ME, Dorado E, García A. El médico ante los tribunales: análisis de las sentencias judiciales relacionadas con la responsabilidad médica en España. Rev Esp Medicina Legal 2013; 39:130-134

^[7] Bosk Ch L. Forgive and remember. Managing medical failure. The University of Chicago Press and London. USA, 2003

^[8] Hopper AN, Jamison MH, Lewis WG. Learning curves in surgical practice. Postgrad Med J 2007 ;83:777-779. doi: 10.1136/pgmj.2007.057190

^[9] Levaillant M, Marcilly R, Levaillant L, Michel P, Hamel J-F, Vallet B, et al. Assessing the hospital volume-outcome relationship in surgery: a scoping review. BMC Medical Research Methodology (2021) 21:204. http://doi.org/10.1186/s12874-021-01396-6  

^[10] Col·legi Oficial de Metges de Barcelona. Quaderns de la Bona Praxi. “Praxi mèdica i reclamacions judicials ». Maig 2011. https://www.comb.cat/pdf/publicacions/qbp/praxi29.pdfa

^[11] Stahel PF. Blood, sweat & tears, Becoming a better surgeon. tfm Publishing Ltd. Malta, 2016

^[12] Sistema de vigilància unificat de les infeccions relacionades amb l’atenció sanitària als centres de salut de Catalunya: VINCAT. https://catsalut.gencat.cat/ca/proveidors-professionals/vincat/index.html

^[13] Sitges A. Las sesiones de morbilidad y mortalidad en los servicios de cirugía general de los hospitales públicos catalanes. Cir Esp. 2007;82(1):1-2

^[14] Thomas L. Les tecnologies de la medicina. Traducció de Gaietà Permanyer Miralda i Joan M. V. Pons de l’article: Thomas L. The technology of medicine. N Engl J Med. 1971; 285:1366-8. Annals de Medicina 2012;95: 181-183

^[15] https://www.who.int/teams/integrated-health-services/patient-safety/research/safe-surgery/tool-and-resources

^[16] https://cdn.who.int/media/docs/default-source/patient-safety/safe-surgery/adaptacion-lista-de-verificacion-sp.pdf?sfvrsn=5b3ab114_6

^[17] Sitges-Serra A. Tecnología o tecnolatría: ¿a dónde van los cirujanos? – Archivos Esp Urología 2012;65(5):519-527.

^[18] Targarona EM, Morales S, Salvador JL. ¿Tecnología, tecnolatría…o tecnofobia? (carta). Cir Esp 2012;90(6):409-410

^[19] Escrig-Sos J, Martínez-Ramos D. Vaya con el profesor Sitges. Farewell professor Sitges. Cir Esp 2012;908&):412-413

^[20] Comitè Bioètica de Catalunya. Aspectes ètics de la innovació clínica: la cirurgia com exemple. Barcelona, juny 2012

^[21] Farrokhyar F, Kaaranicolas PJ, Thoma A. Simunovic M, Bhandari M, Devereaux PJ et al. Randomized controlled trials of surgical interventions. Annals of Surgery 2010;251(3): 409-416

^[22] Harris I. Surgery, the ultimate placebo. Newsouth. Australia, 2016

^[23] Wartolowska K, Judge A, Hopewell S, Collins GS, Dean BJF, Rombach I et al. Use of placebo controls in the evaluation of surgery: a systematic review. BMJ 2014:348: g3253. Doi:10.1136/bmj.g3253

^[24] Rajkumar CA, Thomas KE, Foley M. Placebo control and blinding in randomized of procedural interventions. A systematic review and meta-regression. JAMA Surg 2024;159/(7); 776-790. Doi:10.1001/jamasurg.2024.0718

^[25] Probst P, Grummich K, Harnoss JC, Hüttner FJ, Jensen K, Braun S et al. Placebo-controlled trials in surgery. A systematic review and meta-analysis. Medicine 2016:e3513

^[26] Horng S, Miller FG. Ethical framework for the use of sham procedures in clinical trials. Crit Care Med 2003; 321(3) (Suppl) DOI: 10.1097/01.CCM.000005-4906.49187.67

^[27] Macklin R. The ethical problems with sham surgery in clinical research.  N Engl L Med 1999; 341(13):992-996.

^[28] Freeman TB, Vawter DE, Leaverton PE, Godbold JH, Hauser RA, Goetz CG., et al. Use of placebo surgery in controlled trials of a cellular-based therapy for Parkinson’s disease. N Engl J Med 1999;341(13):988-991

^[29] Mack MJ, Squiers JJ, Lytle BW, DiMaio JM, Mohr FW. Myocardial revascularization surgery. JACC 2021; 78(4). doi.org/10.1016/j.jacc.2021.04.099

^[30] McCulloch P, Feinberg J, Philippou Y, Kolios A, Kehoe S, Lancaster G et al. Progress in clinical research in surgery and IDEAL. Lancet 2018. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30102-8 

^[31] Hannan, E, Cozzens, K, King, S. et al. The New York State Cardiac Registries: History, Contributions, Limitations, and Lessons for Future Efforts to Assess and Publicly Report Healthcare Outcomes. JACC. 2012 Jun, 59 (25) 2309–2316.https://doi.org/10.1016/j.jacc.2011.12.051

^[32] Registre d’artroplàsties de Catalunya (RACat). https://aquas.gencat.cat/ca/fem/intelligencia-analitica/racat/index.html

^[33] Arias-de la Torre J, Capdevila A, Martínez G, Domingo L, Marinelli M, Robles N et al. en nombre del Registro de artroplastias de Catalunya (RACat). Una década del registro de artroplastias de Catalunya (RACat): exhaustividad, variabilidad y supervivencia de las prótesis entre 2004-2014. Rev Esp de Ortopedia y Traumatología 2017;61(2)70-81

^[34] Decret 2026, de 17 de febrer, de Registre d’Implants Quirúrgics de Catalunya

^[35] Leape LL. L’error en medicina. Traducció de Joan M. V. Pons i Gaietà Permanyer-Miralda de l’article: Leape LL. Error in medicine. JAMA. 1994 ;272 :1851-7. https://webs.academia.cat/revistes_elect/view_document.php?tpd=2&i=14662

^[36] To err is human: Building a Safer Health System. Institute of Medicine. National Academy Press, USA, 2000. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25077248/

^[37] Leape LL. Unnecessary surgery. Health Service Research (HSR) 1989: 24(3)

^[38] Tebé C. Espallargues M, Pons JMV. Metodologia de les variacions en la práctica médica. Annals de Medicina 2015;98: 28-32. https://webs.academia.cat/revistes_elect/view_document.php?tpd=2&i=8040

^[39] Wennberg J, Gittelsohn A. Small area variations in Health Cared Delivery: a population-based health information system can guide planning and regulatory decision-making. Science 1973: 182:1102-1108.

^[40] Wennberg JE. Tracking medicine. A researcher’s quest to understand health care. Oxford University Press. New York. USA, 2010

^[41] McPherson K, Gon G, Scott M. International variations in a selected number of surgical procedures. OECD Health Working Paper No. 61, 2013

^[42] OECD (2014). Geographic variations in health care: what do we know and what can be done to improve Health System Performance? OECD Health Policy Studies, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/9789264216594-en

^[43] https://cienciadedatosysalud.org/

^[44] https://aquas.gencat.cat/.content/IntegradorServeis/cirurgia_esquena/atlas.html

^[45] Birkemeyer JD, Reames BN, McCulloch P, Carr AJ, Campbell WB, Wennberg JE. Understanding of regional variation in the use of surgery. Lancet 2013. Traducció Gaietà Permanyer, Joan MV Pons en Annals de Medicina 2025;108:182-189. 

^[46] Decret 125/2007, de 5 de juny, pel qual es regula l’exercici del dret a obtenir una segona opinió mèdica. 

https://portaljuridic.gencat.cat/ca/document-del-pjur/?documentId=444619

^[47] https://www.diaridegirona.cat/comarques/2025/08/14/les-sollicituds-per-segona-opinio-120630050.html

^[48] RAND/UCLA Appropriateness method user’s manual. RAND 2001

^[49] Serra-Sutton V, Allepuz A, Martínez G, Espallargues M en nombre del Grup de Trabajo de Evaluación de las artroplasties en Catalunya. Quality of life-associated factors at one year after total hip and knee replacement. A multicentre study in Catalonia. Rev Esp Cir Ortopédica y Traumatologia 2013;57(4):254-262

^[50] https://www.elcritic.cat/investigacio/la-sanitat-privada-programa-un-63-de-les-cesaries-el-doble-que-la-publica-127472

^[51] https://aquas.gencat.cat/ca/fem/central-resultats/index.html

^[52] Janssen SJ, Teunis T, Guitton TG, Ring D for the Science of Variation Group. Do surgeons treat their patients like they would treat themselves? Clin Orthop Relat Res 2025, 473:3564-3572. DOI 10.1007/s11999-015-4304-z

^[53] Page AE. Safety in surgery: the role of shared decision-making. Patient Safety in Surgery (2015) 9:24. DOI 10.1186/s13037-015-0068-3

^[54] https://iniciativamapac.com/

^[55] https://essencialsalut.gencat.cat/es/inici/

^[56] Soria-Aledo V, Romero M, Balibrea JM, Badia JM. Recomendaciones de “no hacer”: propuestas de la AEC al proyecto de “Compromiso por la calidad de las sociedades científicas”. Cir Esp. 2016;94(8):453-459.