Opinió

La complexitat de l’Atenció Primària de Salut

#DeDomis: Mujer,70 años.Neumonía grave. Rechaza rotundamente traslado al hospital. De hecho no ha pedido ella nuestra asistencia.Accede sólo a recibir atención en casa y x sus profesionales d referencia.1 hora en el domicilio.Cuenta como 1 visita.#AtenciónPrimaria es #Complejidad

— Nani Vall-llossera (@nanivall) December 2, 2022

Quan es pensa en l’Atenció Primària de Salut (APS) com el lloc on s’atenen problemes menors, es fan receptes o derivacions a «especialistes» és perquè no es coneix ni s’entén. La realitat és que l‘APS és la pràctica més complexa de tot el sistema sanitari. Les persones que hi acudeixen i les professionals que hi treballen saben com costa manegar el malestar, el dolor, els diagnòstics i els tractaments, tenint en consideració les realitats socials, biogràfiques i emocionals associades. En paraules de la metgessa i escriptora britànica Iona Heath: «Els metges d’Atenció Primària tenen la responsabilitat de tractar i alleujar l’angoixa i el patiment, que els malalts es beneficiïn de la ciència biomèdica al mateix temps que protegeixen les persones dels danys que aquesta pugui ocasionar. I que ho facin assumint els seus valors, aspiracions i context».

El camp de coneixements d’un metge o d’una infermera d‘APS és molt ampli, necessiten saber sobre tots els òrgans i sistemes del cos, sobre una extensa gamma de medicaments, les seves propietats, interaccions i riscos i tenir una perspectiva de conjunt. La visió per parts és relativament senzilla; la visió global és molt més difícil. Receptar un antiinflamatori per una lumbàlgia en una consulta puntual és fàcil. Ajudar una persona que presenta una lumbàlgia crònica, una hipertensió, una diabetis i és cuidadora d’un familiar malalt pot ser molt difícil. Aquesta persona anirà amb freqüència al seu CAP perquè el dolor no millora, no pot dormir i té dificultats per treballar. I la metgessa de família l’escoltarà, farà equilibris amb els diferents medicaments, valorarà el benefici i el risc d’introduir un nou tractament i li donarà suport emocional. Farà seguiment de la hipertensió i la diabetis i també haurà d’estar atenta a si es presenten signes d’alarma i saber si està indicada, o no, una nova prova d’imatge o una consulta a un servei especialitzat. Pot ser que en algun moment s’hagi de desplaçar al domicili per empitjorament del dolor. I en tot moment prendrà decisions compartides en funció de les necessitats, possibilitats i preferències de la persona.

Ajudar una persona que presenta una lumbàlgia crònica, una hipertensió, una diabetis i és cuidadora d’un familiar malalt pot ser molt difícil

La pràctica mèdica comporta un elevat grau d’incertesa, perquè les malalties no es presenten de forma clara i inequívoca ni les proves diagnòstiques són infal·libles. La medicina ha intentat reduir la incertesa mitjançant l’especialització i l’elaboració de protocols. No obstant, la realitat de l‘APS sovint no s’ajusta als seus supòsits, perquè els símptomes no són específics, la resposta als tractaments és individual i les realitats personals no són mai les mateixes. L‘APS ha de treballar amb una població en la qual es presenten tot tipus de malalties i ha de ser capaç tant de diagnosticar i tractar una malaltia freqüent, com pot ser la diabetis, com sospitar la presència d’una malaltia poc habitual i saber dirigir el malalt al servei que disposa dels mitjans i els coneixements adequats per atendre-la. Gràcies a aquesta selecció, els serveis especialitzats treballen bé amb poblacions restringides, aquelles en què la probabilitat de tenir una determinada malaltia és més elevada. Una especialitat focal centra i profunditza el seu coneixement en una part del cos i les seves alteracions. En canvi, el generalisme té una visió extensa de la persona i les seves malalties, com també de la resta de condicions personals, familiars i comunitàries que la conformen, per això la intervenció comunitària i el treball social són components indestriables de l‘APS que permeten una comprensió àmplia dels processos de sanar i d’emmalaltir. S’acostuma a dir que les especialitats focals són expertes en malalties i l‘APS ho és en persones. Quan intervenen diferents serveis és clau el paper de coordinació que ha de fer l‘APS: entendre les parts com un tot i donar coherència a les intervencions que es fan des dels enfocaments parcials. Les dues visions, la generalista i la focal, són complementàries, però sense la primera, la segona és insuficient.

La pràctica mèdica comporta un elevat grau d’incertesa, perquè les malalties no es presenten de forma clara i inequívoca

Coordinar és molt diferent a assumir allò que altres parts del sistema haurien de resoldre i no ho fan. Seguir, i reclamar quan cal, una derivació que tarda en ser programada i atendre les visites successives per aquest motiu, tot contenint els propis dubtes i pors quan apareix la sospita d’una malaltia greu. També toca informar sobre una prova que es farà en un hospital i ningú ha explicat en què consisteix, aclarir dubtes després d’un ingrés o conciliar els nous tractaments amb els previs. O, com passa últimament, explicar que l’especialista es nega a fer una visita i assumir tota la responsabilitat de l’atenció. Sovint es traslladen a l‘APS gestions derivades d’altres serveis: programar noves visites, demanar exploracions, resoldre dubtes, demanar transport, fer informes, fer receptes, de manera que els tràmits i la burocràcia recauen bàsicament en l‘APS.

Si costa explicar la complexitat de l‘APS és perquè aquesta s’encarrega de múltiples funcions. Intervé en totes les fases de la malaltia: Prevenció, diagnòstic, tractament, seguiment i rehabilitació. Deriva quan cal, certifica l’estat de salut, concilia tractaments, fa baixes i altes laborals. Escolta, aconsella, acompanya, acull, valida… I ho fa tant en els centres com a domicili, de manera ordinària o urgent, presencial, telefònica o telemàtica. 30, 40 o 50 vegades cada dia, sense descans, sense respir. Es pot veure la diversitat i la intensitat de les consultes dels CAP en aquesta entrada al blog Diaris de trinxera que relata El meu dia d’avui a la consulta. «Fer de tot» requereix grans dosis de coneixements, habilitats i capacitat emocional que s’adquireixen amb la pràctica i temps d’ofici. Una activitat que no es pot mesurar ni avaluar segons el nombre de visites, que pot comptar les vegades que el pacient entra en contacte amb el sistema, però no les actuacions i menys els resultats. Per la seva complexitat, les consultes d‘APS no es poden fer bé si no disposen de temps suficient per a cada contacte amb el pacient i temps per revisar, pensar i planificar. I, a vegades, per pair l’impacte del patiment dels altres. Per això són insuportables les agendes carregades de visites, la majoria per més de dos motius de consulta, i de persones amb malestar emocional. Aquest és un dels motius pel qual molts metges i infermeres decideixen no treballar a l‘APS.

Les consultes d’APS no es poden fer bé si no disposen de temps suficient

La medicina i la infermeria familiar i comunitària són les especialitats més difícils. La revista Canadian Family Physician va publicar un article que reflexiona sobre les dificultats que comporta la pràctica generalista i el seu ensenyament en un sistema de formació en què preval el coneixement especialitzat. Arran d’aquest article, el FoCAP diu: «Els metges i metgesses generalistes tenen una pràctica d’un ampli abast: diagnostiquen i gestionen problemes clínics diversos, indiferenciats i sovint complexos, i proporcionen una àmplia gamma de serveis. La pràctica generalista s’associa amb la millora dels resultats dels pacients i l’ús eficient del sistema sanitari.»

Precisament en la complexitat de l‘APS, del treball de tots i cadascun dels professionals que la formen, està la clau de la seva efectivitat, perquè les persones som un tot que actua, pensa, sent i pateix al mateix temps. Els problemes de salut i les malalties es manifesten també com un tot que requereix una mirada generalista, complexa, des de la qual adquireixen sentit i es coordinen totes les actuacions sanitàries.