COLUMNA ILLICH
Barcelona ha estat recentment seu de la quarta conferència internacional sobre la prevenció del sobrediagnòstic i temes relacionats amb l’excessiva medicalització social i la iatrogènia que comporta. La columna Illich d’aquesta setmana dóna veu a Joan Pons, de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS), entitat que ha estat clau en l’organització de l’esmentada conferència, per tal que ens informi del que ha representat aquest esdeveniment pel millor coneixement d’una medicina cada cop més invasiva i excessiva que pren les formes de la promoció de malalties, els cribratges innecessaris i els tractaments ineficients (vegeu la columna Iatrogènia moderna, DS 2.5.2016). Cal felicitar l’AQuAS pel seu rol en portar aquest esdeveniment a Barcelona i confiem que la seva iniciativa tingui un impacte visible en les polítiques sanitàries a casa nostra.
Antoni Sitges
Una medicina d’excessos
Els passats 20 i 21 de setembre tingué lloc a Barcelona la quarta conferència internacional sobre “La prevenció del sobrediagnòstic”. El moment i el lloc reflecteixen dues realitats. D’una banda, el caràcter encara jove d’aquesta iniciativa internacional (la cinquena conferència serà el 2017 a Quebec), però cada cop més atractiva: a Barcelona hi ha hagut un augment del 30% del nombre de comunicacions presentades respecte a l’any anterior (Bethesda, EUA) i més de 500 inscrits, val a dir, amb gran predomini anglosaxó. D’una altra banda, el paper de l’AQuAS, com organització hoste de l’esdeveniment i protagonista també d’aquest corrent que mira d’apaivagar la hipèrbola mèdica en què ens trobem immersos. Fa tres anys que l’AQuAS du a terme el projecte Essencial, que promou l’abandonament d’aquelles pràctiques sanitàries que no aporten valor, bé sigui per manca d’efectivitat, un quocient risc/benefici desfavorable o per l’existència d’alternatives més eficients. Justament el projecte Essencial va ser objecte de diverses presentacions durant la conferència, una d’elles en la sessió plenària de l’últim dia en què es van presentar els resultats de la implementació del projecte en més de 125 equips d’atenció primària catalans.
Alguns dels temes de la conferència Preventing Overdiagnosis es van repetint i ampliant any rere any com ara la polifarmàcia, tan freqüent i perillosa per a la gent gran, la necessitat d’una desprescripció racional, els cribratges, especialment en càncer, i el sobrediagnòstic que aquestes intervencions de diagnòstic precoç comporten. També el marc conceptual es va reforçant estudiant per exemple la frontera cada cop més laxa entre malaltia i salut o entre tractament i millora, l’ampliació de les definicions de (pre-) malaltia, o la seva mateixa invenció o promoció (disease mongering) o els falsos positius de les proves diagnòstiques. Altres qüestions més recents tindran ben segur un llarg recorregut: la genòmica i la medicina dita personalitzada (tots som únics i diferents), l’excés d’etiquetes diagnòstiques – sols cal veure el DSM V de l’Associació Americana de Psiquiatria – i de tractaments per malalties que són més operacions de màrqueting que entitats patogèniques reals, la precisió més gran de les proves d’imatge i el nombre creixent de troballes incidentals (incidentalomes) que requereixen guies que orientin sobre el seu maneig. Un altre element que no pot deixar-se al marge és el risc de iatrogènia inherent a totes les intervencions mèdiques i per això l’àmplia audiència que tingué la sessió especial en què es presentà el primer informe SESPAS que revisava la literatura existent al nostre país sobre la iatrogènia mèdica.
Una característica de la conferència, junt amb la participació activa de professionals assistencials (més d’atenció primària que de l’especialitzada), fou la diversitat de disciplines dels inscrits, des de sociòlegs a economistes, de psicòlegs experts en la presa de decisions a comunicadors, de gestors a professionals de la infermeria. Un altre tret ben particular d’aquesta conferència és la completa absència de la indústria de fàrmacs, productes sanitaris o de les TIC en la seva organització i esponsorització. Això és impensable en qualsevol congrés mèdic i poc s’ha avançat en aquest sentit després de les àcides crítiques de John PA Ioannidis sobre l’escassa utilitat dels congressos mèdics. Aquesta manca de suport de la indústria, sens dubte, pot tenir la seva implicació en els costos de la inscripció, però ningú ha dit que la independència sigui barata. Per això un tema que també va sorgir durant la trobada va ser la problemàtica, cada cop més accentuada, dels conflictes d’interès, per part d’individus i societats científiques, en l’elaboració de les guies de pràctica clínica. Amb tot, són nombroses les institucions que donen suport a aquesta iniciativa, siguin revistes mèdiques (BMJ, PLoS), universitats, societats científiques o altres organitzacions com el Darmouth Institute o la Cochrane Iberoamericana.
Una figura inspiradora d’aquestes conferències i present a la de Barcelona, Iona Heath, resumia perfectament les principals implicacions del sobrediagnòstic:
1) Una etiqueta, de malaltia o de risc, basada en una pràctica professional o una recerca científica inapropiada, sols genera un temor innecessari i pot afectar la salut sense cap raó.
2) El sobretractament implica infratractament en algun altre lloc o àmbit.
3) El sobrediagnòstic i sobretractament contribueixen directament a l’espiral de costos que estan ofegant els sistemes sanitaris de cobertura universal basats en la solidaritat.
4) Aquest model exclusivament biomèdic i tècnic, acaba diluint el model biopsicosocial i redueix la importància de les causes socioeconòmiques en la salut i la malaltia.
De la darrera sessió plenària de la conferència cal destacar la presència de la doctora Catherine Calderwood, Chief Medical Officer d’Escòcia i autora principal del document governamental Realistic medicine (2016), que va presentar i en el qual es discuteixen els reptes de la medicina actual com ara l’atenció centrada en la persona i el seu paper actiu en les decisions que l’afecten (segons valors, preferències i circumstàncies), la reducció de la variació en els processos d’atenció i els seus resultats, la necessària minva en el dany (iatrogènia) i malbaratament de recursos (assistencials i de recerca), la comprensió del risc així com un compromís ferm, de tots els partícips, en la millora continuada i la innovació que realment aporti valor. De tot això se’n va parlar a la conferència i se’n seguirà parlant.
Joan MV Pons
Coordinador científic de l’AQuAS
