Anàlisi

Sobre els CSIR, dubtes i consideracions

El novembre de 2024 neix el Comitè d’Avaluació, Innovació, Reforma Operativa del Sistema de Salut (CAIROS) promulgat pel Departament de Salut per contribuir a “la definició de prioritats i a la posada en marxa de les mesures d’adequació i reforma del sistema de Salut”. Aquest organisme defineix 10 línies d’acció i 25 mesures específiques per a millorar el sistema de salut i fer-lo sostenible. L’atenció primària (APS) és una de les línies prioritàries, amb la creació dels Centres de Salut Integral de Referència (CSIR), que han estat presentats com un «impuls definitiu a la transformació de l’atenció primària de salut».

De moment, es desplegaran un conjunt de centres pilot per dur a terme un projecte en algun dels 15 blocs de mesures referides a tres grans àrees: el desenvolupament professional, l’organització i eficiència i el model d’atenció orientat a les necessitats de la població.

La convocatòria oberta a tots els centres d’atenció primària va presentar-se el febrer de 2025. Els CAP interessats havien d’enviar un correu a una direcció específica manifestant el seu interès a participar-hi. Posteriorment se’ls feia arribar una plantilla que havien d’omplir on explicitar el seu projecte. Els projectes presentats van ser avaluats per un comitè de selecció compost per representats del Departament de Salut, CatSalut i CAIROS. Segons consta en els documents publicats a la web del Departament de Salut se’n va avaluar “la solidesa del projecte i la factibilitat de portar a terme les adaptacions proposades”.

En resposta a la convocatòria per optar a centres pilot, 116 centres d’atenció primària (CAP) han presentat els seus projectes, centres que volen millorar l’eficiència organitzativa i també millorar l’accessibilitat, la qualitat de l’atenció i la satisfacció dels usuaris. Aquestes mesures no rebran cap pressupost extra, sinó que hauran de desenvolupar-se en el marc del pressupost anual de cada centre. D’aquests 116, se n’han seleccionat 27 que ja han començat a posar en marxa els seus projectes, l’avaluació dels quals està prevista per a finals de març de 2026.

L’APS fa temps que pateix deficiències, que necessita reformes que la situïn en el centre del sistema i que recuperin la motivació dels professionals i la confiança perduda amb el principal proveïdor que és l’ICS. Amb el convenciment que el FoCAP podia aportar elements d’anàlisi i propostes concretes de millora, vam participar, a petició del CAIROS, en una reunió en la qual vam presentar 95 mesures a dur a terme a curt, mitjà i llarg termini, referents a les àrees assistencials, organitzatives, competències professionals, lideratge, coordinació i gestió de les incapacitats laborals, entre d’altres. Es poden consultar a Propostes del Focap per al CAIROS. No podem dir que fins ara la nostra relació amb diverses instàncies de govern i de gestió hagi estat fructífera ni satisfactòria, però entenem que hem de mostrar compromís quan s’ofereix l’ocasió, i no quedar-nos en la simple crítica.

Arran dels CSIR s’ha produït un cert debat entre els professionals i la ciutadania sobre la seva utilitat i sobre les possibles intencions de fons. A partir de la informació de que disposem en aquests moments volem reconèixer les aportacions que fan i al mateix temps expressar alguns dubtes i aportar algunes consideracions que contribueixin al debat. En primer lloc, celebrem vàries coses:

• La iniciativa de posar al centre d’interès l’APS i, d’alguna manera, promoure’n la seva millora.
• L’establiment dels centres pilot amb projectes concrets i una avaluació posterior abans de dur a terme mesures generalitzades a tots els CAP.
• El protagonisme que es dona als equips d’atenció primària (EAP) i l’autonomia per tirar endavant els seus projectes.
• La motivació de 116 EAP de presentar propostes de millora, que denota que les professionals estem vives i que tenim ganes de canviar, tot implicant-nos-hi.
• La cobertura mediàtica que ha tingut el projecte que ha permès mostrar una APS allunyada del discurs de “col·lapse” repetit fins a la sacietat pels mitjans de comunicació.

Però, malgrat aquestes espurnes d’esperança, tenim alguns dubtes i algunes consideracions a fer:

• Hi ha hagut poca transparència en el procés de selecció dels centres. Seria desitjable que els projectes escollits fossin públics, com també haurien de ser públics els criteris i els resultats de l’avaluació. En tot cas, considerem un encert que el comitè avaluador no sigui el mateix que el seleccionador.
• Se centra la problemàtica de l’APS en un problema local d’organització de cada centre. “És que no s’organitzen bé”. S’ha de tenir en compte que la major entitat a càrrec de l’APS és l’empresa pública ICS, que no es caracteritza precisament per fomentar l’autonomia dels equips i les direccions democràtiques. En els últims anys s’ha produït una llarga llista d’imposicions organitzatives que han conduït a la fragmentació de l’atenció, a la desmotivació dels professionals i a la pèrdua de sentit del seu treball. La innovació que pretén el CAIROS hauria d’incloure canvis substancials en l’ICS.
• Es tracta el problema del sistema sanitari i de la seva sostenibilitat des d’un punt de mira parcial i no global (els serveis com a sistemes aïllats i no intercomunicats o interdependents). La problemàtica de l’APS no s’explica ni es resol des sí mateixa. No hi pot haver solució possible si no s’intervé en allò que ve determinat des d’altres àmbits i nivells del sistema: heterogeneïtat en les actuacions a diferents centres en el mateix territori, llistes d’espera per a proves o consultes d’especialitats focals, relació i coordinació amb el segon nivell assistencial, manca d’autonomia en les decisions clíniques, escassa o nul.la participació en la definició de guies clíniques, rutes assistencials, criteris de derivació, formació…. L’actual hospitalocentrisme ofega l’atenció primària.
• En quin marc conceptual s’articulen les mesures promulgades i els projectes dels centres? Es tindrà en compte la longitudinalitat, l’accessibilitat, la integració i la coordinació? L’organització dels equips ha de respondre a algun criteri o marc conceptual que ha de ser explicitat per les direccions que impulsen els canvis, i que han de basar-se en l’evidència científica. De no ser així, es poden posar en marxa mesures, projectes o programes que no són la millor resposta a les necessitats de la població o no són la millor manera de gestionar els recursos disponibles. En el model d’atenció proposat es parla d’accessibilitat, qualitat, integració o satisfacció, però no es parla de longitudinalitat, que és la dimensió que més beneficis proporciona en salut, en adequació de l’ús dels serveis i en sostenibilitat econòmica. Tres aspectes crítics que impacten en tots els nivells del sistema. Entenem que no haurien de tolerar-se les formes organitzatives que fragmenten l’atenció o empobreixen la pràctica generalista dels professionals (ex: equips per a atenció domiciliària, per atenció a final de vida, consultes de baixa complexitat, etc…) per molt que responguin a la iniciativa i a l’autonomia d’un equip.
• Quins són els projectes presentats? Pel coneixement que tenim, molts projectes afecten a aspectes o processos molt concrets, que poden tenir poc impacte en el resultat global de l’equip i molt menys en el conjunt de l’APS.
• No s’aborda el tema del finançament ni la dotació de professionals. Estant d’acord amb què hi ha marge de millora en l’ús dels recursos, en la distribució de competències o en la reducció d’activitats amb escàs benefici, és difícil imaginar una APS resolutiva i que aporti més valor als ciutadans amb equips que estan funcionant amb el 80, 70 o 60% del seu personal. És difícil apostar per l’APS quan disposa només del 13% del pressupost del CatSalut o quan es treballa en CAP insuficients.
• L’afirmació que els CSIR seran “un «impuls definitiu a la transformació de l’atenció primària de salut” és un tant grandiloqüent i excessiva perquè, probablement, la gran majoria de CAP no modificaran la seva dinàmica ni els seus recursos. Des del mateix Departament de Salut i els mitjans s’han aixecat unes expectatives irreals que poden originar encara més frustració tant als professionals que treballen a l’atenció primària com a la població que n’utilitza els serveis tal i com hem vist, malauradament, que ha succeït en el passat amb iniciatives com l’ENAPISC que, com tantes d’altres, han acabat en un foc d’encenalls.
• Si de veritat es pretén fer el sistema sostenible, un dels propòsits lloables del CAIROS, està àmpliament documentat que hi ha un factor propi de l’APS que redueix les visites als serveis d’urgències en un 30%, els ingressos hospitalaris en un 28% i la mortalitat en un 25%, que es diu longitudinalitat. Garantir-la, en comptes de trencar-la com es fa per exemple dispensaritzant els domicilis, hauria de ser una prioritat del CAIROS i de tot pla de millora.

Sense ànim de menystenir les iniciatives, ni l’esforç dels equips que s’han involucrat en els CSIR, hem exposat els dubtes que ens genera aquest projecte i el seu desplegament, mentre ens mantenim atentes a la seva evolució i avaluació. De ben segur que s’obtindran experiències positives que podran ser aplicades de manera més o menys generalitzada, però en tot cas, la nostra reflexió es dirigeix a la necessitat de plantejar reformes globals que donin a l’APS el paper que ha de tenir en el sistema sanitari (basades en el coneixement del benefici que aporta un primer nivell que garanteixi una visió generalista i longitudinal) i als perills que veiem en el plantejament que s’ha fet. Potser no es tracta de fer res nou, sinó de fomentar iniciatives que donin valor a allò que constitueix el centre de la tasca de l’atenció primària (la relació al llarg del temps amb el pacient, la visió generalista, ser el primer punt de contacte de la població amb el sistema, la coordinació amb la resta de nivells i la integració). Ara per ara, considerem que els CSIR no suposaran la transformació necessària de l’APS, ni en seran la seva solució. Esperem que tampoc no acabi essent tot plegat font d’una nova decepció.