Tribuna

L’atenció primària que volem no és una relíquia del passat

Text publicat originalment a FoCAP

«Si l’Atenció Primària és el cos de la salut comunitària, la medicina general és el seu cor palpitant». Recentment s’han publicat dos articles d’interès per a l’Atenció Primària (AP) en el Serveis Públics de Salut. El primer, publicat a Lancet, Continuity of care in general practice and patient outcomes in Denmark: a population-based cohort study, presenta un estudi realitzat a Dinamarca, on l’AP i els metges generals tenen “llistat de pacients”, i una vegada més mostra la importància de la longitudinalitat trobant de nou que a més temps en la mateixa llista, millors resultats en salut.

El segon, publicat al British Medical Journal (BMJ), que és el que volem abordar avui, tracta de les reformes de l’AP, o millor dit, de la medicina general al Regne Unit i al National Health Service (NHS): General practice must be the foundation of primary care reform. L’han escrit Kamal R Mahtani, metge general i professor d’atenció a la salut basada en l’evidència del Departament d’Atenció Primaria i Ciències de la Salut de la Universitat d’Oxford, i Ruth Abrams, psicòloga i professora titular de l’Escola de Ciències de la Salut de la Universitat de Surrey.

Els autors diferencien entre AP i medicina general, o millor dit, afirmen que la medicina general ha de ser la base i la columna vertebral de l’AP i que l’equip central d’una AP generalista està conformat per metges/ses de capçalera, infermers/res, gestors/es de consulta i administratius/ves. Diuen, a més, que és aquesta AP generalista, que brinda atenció longitudinal a una llista de pacients dintre d’una comunitat definida, la que ha demostrat repetidament que ofereix millors resultats en salut dels pacients i major satisfacció, i millora la salut de la població.

L’article defensa que la creixent fragmentació i la complexitat de l’atenció de salut planteja reptes i provoca reformes polítiques que, de manera segurament ben intencionada, pressionen i qüestionen la medicina general, tot i que en aquest panorama és el component que dintre de l’AP “ofereix coherència, solidesa, i està suportada per un enfocament consistent, sòlid i basat en l’evidència”.

Diu que les reformes actuals introdueixen valors mercantils que prioritzen l’accés, el rendiment i la integració de serveis, sovint en detriment dels fonaments que sustenten una medicina general eficaç, amb el que es corre el risc de debilitar allò que es volia enfortir. En el Regne Unit s’estan abordant reformes estructurals de l’AP que podrien afectar la medicina general, com pot passar quan s’advoca per models d’atenció integrats, comunitaris i construïts entorn a equips multidisciplinaris (i aquí fan un qüestionament als nous perfils, dient que, si bé tenen alguns beneficis, no està clar que aconsegueixin els objectius pels quals es van crear).

Assenyalen que les reformes s’encaminen a models d’atenció primària conformada per equips grans i heterogenis. I que aquestes reformes estan fortament influenciades per narratives governamentals, polítiques o mediàtiques, que qüestionen la pertinència del model tradicional de medicina general. De manera contrària a aquest plantejament, les dades recents vinculen una major satisfacció del pacient amb consultes més petites i amb més metges generalistes. I acaben dient que les reformes que ignoren aquestes dinàmiques corren el risc de soscavar el sistema que pretenen millorar.

Els autors ens donen unes recomanacions finals que copiem literalment:

• L’Atenció Primària que volem no és una relíquia del passat, ni hauríem de veure-la com un model heretat.
• El temps amb els pacients, l’autonomia clínica i la longitudinalitat¹ de l’atenció no són ideals obsolets, són factors crucials per una atenció mèdica comunitària eficaç i eficient, recolzada per una sòlida base d’evidència.
• La medicina general contemporània s’ha d’adaptar, i ho farà a mesura que el panorama de l’atenció primària continuï canviant. No obstant, la seva necessària evolució i canvi no pot anar en detriment de la medicina general i dels seus valors.
• L’èxit de les reformes dependrà de com s’implementin. Els generalistes d’AP han de contribuir a la implementació, assessorar sobre models clínics i promoure enfocaments centrats en el pacient. El seu coneixement de l’atenció primària comunitària és immens i profund i la gestió del sistema ha d’aprofitar-ho al màxim.
• Les reformes han de basar-se en les fortaleses úniques de la medicina general en comptes d’obviar-les. Si el NHS vol complir amb els seus principis fundacionals d’equitat, eficàcia i sostenibilitat a llarg termini, la medicina general no només ha d’estar inclosa en l’agenda de les reformes, sinó que n’ha de ser l’element central.

Les reflexions, problemes i advertències que aquests autors plantegen pel NHS ens sonen molt properes i són totalment vigents per a nosaltres i el nostre Sistema Sanitari Públic. Ens agradaria compartir-los i discutir-los amb els gestors i planificadors de Catalunya i molt especialment amb les persones que conformen el Comitè d’Avaluació, Innovació, Reforma Operativa del Sistema de Salut (CAIROS), organisme promulgat pel Departament de Salut per contribuir a “la definició de prioritats i a la posada en marxa de les mesures d’adequació i reforma del sistema de Salut”. Lamentablement, sovint les orientacions emanades d’aquest comitè no s’emmarquen en el reconeixement dels valors propis de l’atenció primària i de la medicina general, tal com explicàvem en l’anterior entrada: Sobre els CSIR, dubtes i consideracions.

1 Tot i que utilitza el terme “continuity of care” el context aclareix que es refereix a la dimensió longitudinalitat. Aquesta confusió terminològica és pròpia de la literatura anglosaxona, tal com ja fa molts anys va assenyalar B. Starfield en: Continuous confusion. Am J Public Health.1980;70(2):117-9. doi: 10.2105/ajph.70.2.117.