Som una Fundació que exercim el periodisme en obert, sense murs de pagament. Però no ho podem fer sols, com expliquem en aquest editorial.
Clica aquí i ajuda'ns!
El copagament consisteix a abonar parcialment el cost d’una prestació sanitària. Suposa acceptar que la relació entre el pacient i el consum d’atenció sanitària es regeix pels mateixos criteris que en un mercat competitiu, de la mateixa manera que comprem –o no– una nevera en funció de la nostra necessitat, capacitat de despesa, preferències i preus.
Quan s’aplica el copagament al consum de productes farmacèutics estem acceptant dues qüestions: la primera, que el consum de fàrmacs prescrits per recepta és excessiu, una apreciació que sembla poc compatible amb la despesa sanitària pública total, i que, segons les darreres dades disponibles per habitant d’Espanya, era un 56% inferior al de França el 2023, un 51% més baix que el de Bèlgica i un 54% per sota del d’Alemanya; la segona, que assumim que aquest suposat excés es deu al fet que els pacients no tenen consciència del cost generat i no es comporten com a agents d’un mercat competitiu. De tot això es derivaria, almenys sobre el paper, que aplicar un copagament al pacient millora l’eficiència del sistema.
Tanmateix, l’evidència que el copagament realment millori l’eficàcia del sistema és escassa o nul·la. Vegem per què.
En primer lloc, és freqüent que un pacient a l’oficina de farmàcia mostri la recepta i digui: «Doni-m’ho, si us plau». Probablement, el pacient no té informació precisa d’allò que demana, perquè ha delegat la decisió en una altra persona, el professional sanitari.
En segon lloc, el pacient està exercint el seu dret a l’atenció sanitària gratuïta finançada amb impostos. L’únic requisit per a l’accés a aquesta atenció és acreditar la condició de ciutadania.
L’ any 1988 el Nobel d’Economia Joseph E. Stiglitz¹ titlla aquest sistema d'»igualitarisme específic». Considera que els mecanismes de mercat no li són aplicables i que la «manera més prometedora de reduir costos mèdics és modificar els mètodes mitjançant els quals s’administra la medicina». En definitiva, els copagaments no són necessàriament condició d’eficiència.
El sistema del copagament consisteix que el pacient paga a l’oficina de farmàcia la quota establerta i el Sistema Nacional de Salut (SNS) activa una subvenció per la diferència. El 2024, aquesta ajuda fou de 10.688 milions d’euros, comptabilitzada com una despesa per transferències a les famílies. D’aquí que, per conèixer el consum total de fàrmacs per recepta del SNS, caldria disposar d’informació sobre quina ha estat l’aportació dels pacients. És una informació determinant per establir qualsevol política de prestació farmacèutica pública.
Ús racional del medicament
Entre els anys 2005 i 2012, la prioritat fou l’ús racional del medicament, modificar inèrcies del Sistema Nacional de Salut amb l’objectiu d’unir l’eficàcia terapèutica i l’eficiència del sistema, tant promovent la millora del rendiment dels professionals amb el suport de les guies farmacològiques, per una part, com, per l’altra, regulant l’autorització dels fàrmacs, la gestió de les receptes i de les dispensacions. A més, es volia actuar sobre el sistema de preus dels fàrmacs. I, també, es pretenia abordar l’assignatura pendent de cohesionar la xarxa d’agències d’avaluació de tecnologies sanitàries. En tots aquests àmbits incideix l’actual Avantprojecte de Llei dels Medicaments i Productes Sanitaris d’abril de 2025, que reformarà el RD Legislatiu 1/2015.
El resultat d’aquesta estratègia va ser que la despesa en farmàcia per receptes i per habitant va passar de 232 euros a 209 euros, fet que suposa una reducció del 6,7%. Hi va haver, doncs, una correlació positiva entre aquestes mesures i la reducció de la despesa farmacèutica.
Incidir en el comportament
Durant els cinc anys següents, de 2012 a 2019, la prioritat fou el copagament. El RDL 16/2012 del 20 d’abril de mesures urgents per garantir la sostenibilitat del SNS consolida i augmenta els copagaments farmacèutics. Els copagaments es consideraven un mitjà per incidir en el comportament dels pacients amb l’objectiu de reduir el consum de medicaments.
Contràriament a l’objectiu declarat, el resultat d’aquesta política fou que es va frenar la tendència descendent de la despesa en farmàcia per recepta i per habitant. Al contrari, s’inicià un cicle de creixement: entre 2012 i 2019 es va passar de 209 euros per habitant a 230 euros, cosa que va representar un augment del 7,7%. Aquesta evolució a l’alça va generar efectes negatius sobre l’eficiència del SNS.
En l’ús de medicaments, el pacient no té ni capacitat de prendre decisions, ni té competència reconeguda en això. En realitat, el pacient és un subjecte passiu de la despesa farmacèutica. Tanmateix, la mesura es justifica com una forma d’evitar en el pacient els efectes d’un suposat risc moral; és a dir, una forma de dissuadir-lo a l’hora d’adoptar decisions abusives en l’ús de medicaments, excessos que no tindran repercussions econòmiques de les quals hagi de responsabilitzar-se.
En la prescripció i ús dels medicaments, el subjecte actiu i competent és el professional sanitari prescriptor, no el pacient. La llei General de Sanitat estableix com a obligació dels ciutadans «complir les prescripcions generals i específiques determinades pels serveis sanitaris». En conseqüència, els professionals exerceixen una competència delegada pel pacient en una relació denominada d’agència. El pacient té poques o cap possibilitat de decisió, llevat que decideixi incomplir de forma voluntària les prescripcions i que assumeixi les conseqüències que això pugui tenir sobre la seva salut.
Impost sobre la malaltia
Copago: un impuesto sobre la enfermedad és el títol d’un article de març de 2011 de Marciano Sánchez Bayle, que fou durant molts anys president de la Federació d’Associacions de Defensa de la Salut Pública (FADSP). En l’article citat, Sánchez Bayle ja advertia sobre la posició de l’anomenat Informe Abril Martorell, que considerava que el copagament «de les prestacions bàsiques, amb les excepcions que l’equitat requereix, és evidentment una font addicional de finançament». No disposar d’evidència inequívoca de correlació positiva entre els copagaments i la reducció de la despesa farmacèutica per recepta condueix a considerar la funció fiscal recaptatòria del copagament, més vinculada a cobrir suposats dèficits que a millorar l’eficiència.
Font de finançament extra
El copagament forma part del SNS amb la finalitat de proporcionar una font addicional de finançament a la sostenibilitat del SNS. Tanmateix, no està reconegut entre les tres formes de finançament que s’estableixen en el text consolidat de la Llei 14/1986 General de Sanitat, que són les transferències de l’Estat, les taxes per la prestació de serveis determinats i les aportacions de les comunitats autònomes i de les corporacions locals.
El copagament afavoreix el risc que sectors de les classes mitjanes abandonin la sanitat pública i que es produeixi el lliscament cap a escenaris de sanitat de beneficència. És un incentiu addicional al ja alarmant creixement de la sanitat privada a Espanya. La despesa en sanitat privada l’any 2023 va representar el 25,7% de la despesa sanitària total, molt superior al 14,1% i al 15,3% d’Alemanya i França, respectivament.
Més barreres econòmiques
El copagament estableix barreres econòmiques i discriminatòries que poden conduir a pèrdues d’adherència als tractaments i efectes negatius sobre els pacients i, a la vegada, generar més despesa sanitària pública a mig termini. Beatriz González López de Valcárcel i d’altres (2016)², en un estudi sobre 10.563 pacients que havien patit una síndrome coronària aguda entre 2009 i 2011, observen que amb els fàrmacs més cars les taxes d’adherència a la teràpia cauen entre el 6,8% i el 8,3%.
Per a l’avaluació de l’efecte –positiu o negatiu– dels copagaments sobre l’eficiència del sistema sanitari, és necessari disposar d’informació periòdica i sistemàtica sobre la despesa realitzada pels pacients a l’oficina de farmàcia, així com de la seva distribució per tipus de copagament. Igualment, s’hauria d’avaluar el cost transaccional de la gestió d’aquest finançament addicional per conèixer l’eficiència real del sistema.
Tornant a la posició de Stiglitz del 1988, actualitzada per Thomas Piketty, James K. Galbraith, Benjamin Sachs, Dani Rodrik, Isabelle Ferreras, Julie Battilana, Dominique Méda i altres autors³ al maig de 2020 en el manifest Trabajo. Democratizar. Desmercantilizar. Descontaminar, i davant la incapacitat dels mecanismes del mercat inherents aplicats a l’atenció sanitària pública, s’hauria de promoure l’eliminació progressiva del copagament farmacèutic i establir mesures que protegeixin de les lògiques mercantils inadequades.
¹ Joseph E. Stiglitz, 1988: L’economia del sector públic
² Beatriz González López-Valcárcel, Julián Librero, Aníbal García-Sempere, Luz María Peña, Sofía Bauer, Jaume Puig-Junoy, Juan Oliva, Salvador Peiró, i Gabriel Sanfélix-Gimeno (2017): ‘Effect of cost sharing on adherence to evidence-based medications in patients with acute coronary syndrome’. Hearth Journal y Diario Médico, 19 de març de 2017.
³ Thomas Piketty, James K. Galbraith, Benjamin Sachs, Dani Rodrik, Isabelle Ferreras, Julie Battilana, Dominique Méda i altres: «Treball. Democratitzar. Desmercantilitzar. Descontaminar». La Vanguardia, 16 de maig de 2020.
Text publicat originalment a Alternativas Económicas
