Som una Fundació que exercim el periodisme en obert, sense murs de pagament. Però no ho podem fer sols, com expliquem en aquest editorial.
Clica aquí i ajuda'ns!
El programa ARES en infermeria (Aplicació de Resultats Infermers Estandarditzats) té com a objectiu estandarditzar les cures infermeres en l’atenció primària. Aquest programa va ser impulsat a Catalunya per l’Institut Català de la Salut (ICS) amb la idea d’harmonitzar criteris, millorar la qualitat assistencial i donar suport a la presa de decisions clíniques de les infermeres.
En realitat i a la pràctica diària, es tracta d’una plantilla electrònica integrada a l’Ecap (el programa informàtic de l’ICS) que pretén garantir la qualitat de les cures infermeres tant en els processos crònics com en els aguts dels pacients.
Però, quin és l’impacte d’aquest programa, després de tants anys de funcionament, tant en la població atesa com en la professió infermera? S’han avaluat els beneficis i els riscos de dur a terme la consulta d’infermeria basada en un programa amb una plantilla informàtica?
Tot i les bones intencions inicials i els recursos humans que s’han invertit: 28 professionals alliberades a tot Catalunya que formen el Grup d’infermeres clíniques territorials, 22 infermeres col·laboradores i 8 assessores, el resultat final genera molta controvèrsia entre el col·lectiu d’infermeres d’Atenció Primària de l’ICS. Aquesta diversitat d’opinions envers la seva utilitat i funcions mereix d’una anàlisi que intentarem fer tot seguit.
Quins són els punts forts d’aquest programa?
- Estandardització i llenguatge comú: Proporciona plans de cures basats en llenguatge ATIC (Arquitectura, Terminologia, Interfase-Infermera-Informació i Coneixement és un sistema estandarditzat de salut basat en el llenguatge natural que utilitzen les infermeres), per tal de reduir la variabilitat clínica entre professionals. El llenguatge ATIC fa de pont entre el llenguatge que usen les infermeres i els sistemes de classificació NANDA-NIC-NOC (NNN). Aquest últim, reconegut a escala internacional i amb una llarga trajectòria des dels anys setanta amb traduccions a diferents idiomes, es va considerar poc operatiu per al registre clínic de les infermeres. Així i tot, el marc conceptual en què es fonamenta ARES continua sent NNN.
- Sistematització de la valoració: Es presenta com una guia estructurada que facilita la recollida de dades dels pacients, especialment útil pels professionals amb menys experiència, assegurant una valoració més sistemàtica i basada en criteris científics. Aquesta homogeneïtat, molt útil com a guia per les infermeres novelles, perd l’especificitat que requereix cada pacient i té el perill de mecanitzar la feina de la professional.
- Suport a la presa de decisions: Ajuda les infermeres a identificar diagnòstics i intervencions.
- Potencial de millora dels registres: Tot i que aquesta eina pot contribuir a millorar la qualitat dels registres, també comporta el risc que alguns professionals es limitin a fer “retalla i enganxa” de la informació generada pel programa, sense revisar-la ni conèixer prou bé la situació real del pacient. Si bé millora el registre, atès que la majoria s’executen amb un clic, quan aquest apareix en el curs escrit dona poca informació i es fa feixuc de llegir. Els registres haurien de facilitar la comunicació entre les diferents professionals que atenen una mateixa persona, en el cas dels plans de cures ARES, no sempre és així.
També té uns punts febles importants com ara:
- Augment de la càrrega burocràtica: La rigidesa del sistema incrementa el temps dedicat al registre, augmentant la càrrega administrativa, i disminuint el temps disponible per a l’atenció directa i el vincle terapèutic amb el pacient. El nombre d’activitats que inclou cada pla de cures és molt nombrós, i si bé es poden escollir aquelles que creus que són més adients per a cada pacient, el cas és que s’acostumen a acceptar totes les que proposa el pla de manera automàtica, sense especificar.
- Implantació vertical i pressió per objectius: El canvi del registre lliure en l’e-CAP (MEAP) al registre ARES ha estat percebut per molts professionals com una imposició des de les Gerències. La seva inclusió dins les DPO (Direcció per Objectius), desvirtua la seva funció com a eina pedagògica i, fins i tot, pot afectar la finalitat amb la qual s’utilitza aquest programa. Els professionals l’acaben fent servir simplement per “complir objectius”.
- Risc de “retallar i enganxar”: La manca de temps pot portar a un ús mecànic de l’eina, perdent el raonament i la reflexió clínica individualitzada.
- Rigidesa vs. Mirada Holística: La protocol·lització excessiva, amb registres extensos, pot limitar el judici clínic i l’autonomia de la infermera. Tanta estandardització sovint entra en conflicte amb els models d’atenció centrats en la persona, on la individualitat del pacient hauria de prevaldre sobre els protocols.
- Barrera operativa: En la pràctica del dia a dia, amb agendes saturades, el programa es pot percebre més com un obstacle que com una ajuda real.
Què diu l’acadèmia al respecte?
Hi ha poca investigació que avaluï com s’utilitzen realment les plantilles informàtiques editables en la pràctica clínica sanitària.
Un estudi de Deborah Swinglehurst, Trisha Greenhalgh i Celia Roberts titulat “Computer templates in chronic disease management: ethnographic case study in general practice” que es va dur a terme en 36 consultes d’infermeres a Anglaterra es plantejava dues preguntes:
- Com configuren, faciliten i restringeixen les plantilles informàtiques per a la gestió de malalties cròniques les consultes clíniques?
- Com es manifesta la tensió entre les diferents maneres d’entendre el pacient (pacient com a «individu» o pacient com a «un més d’una població») mentre els professionals utilitzen aquestes plantilles per donar suport a les consultes i assolir els objectius institucionals?
Les conclusions de l’estudi van ser que malgrat la seva implementació generalitzada, poca investigació prèvia ha examinat fins ara com es fan servir realment les plantilles a la pràctica. Les autores afirmen que les plantilles no només documenten les tasques de la gestió de malalties cròniques, sinó que canvien profundament la naturalesa d’aquesta feina. Dissenyades per assegurar estàndards de “qualitat”, contribueixen a la burocratització de l’atenció i poden marginar aspectes essencials de l’atenció de qualitat que queden fora del seu objectiu. Segons l’estudi, cal un treball creatiu i reflexiu per evitar que l’atenció «centrada en la institució» acabi predominant sobre l’atenció “centrada en el pacient”.
Un altre estudi de Calandra Li, Camilla Parpia, A. Sriharan i Daniel T. Keefe Electronic medical record-related burnout in healthcare providers: a scoping review of outcomes and interventions en què es va fer una scoping review de 25 estudis que van relacionar l’esgotament professional en professionals sanitaris (metges, infermeres professionals i infermeres titulades) amb l’ús de registres mèdics electrònics. Van concloure que aquesta relació (entre l’esgotament professional relacionat amb els historials electrònics de treball), suposava més càrrega de missatges i alertes, més temps dedicat als registres, més necessitat de suport organitzatiu, amb el consegüent esgotament professional.
L’article Digital maturity: towards a strategic approach de Trisha Greenhalgh i Rebecca Payne explica que la digitalització sanitària no consisteix només a “tenir tecnologia”, sinó a integrar-la de manera coherent amb l’organització, els professionals i les necessitats dels pacients, el que denominen “maduresa digital”. Reconeixen que més digitalització no sempre és millor. Les organitzacions madures revisen dades, adapten processos, escolten professionals i modifiquen les eines segons l’experiència real. La digitalització no és “implementar un sistema i ja està”.
Seguint la línia d’aquests estudis i en referència al programa ARES, podem dir que el registre electrònic acaba modificant també la mirada infermera perquè centra l’atenció en les diferents malalties que presenta el pacient (diabetis, hipertensió, bronquitis crònica, insuficiència cardíaca, etc.) i deixa de banda la visió generalista i altres problemes o preocupacions importants per a la persona, prioritza el registre electrònic vs. el temps dedicat al pacient i la narrativa individual, l’estandardització vs. l’autonomia infermera.
Per tot això, considerem que el programa ARES seria probablement molt més efectiu si s’utilitzés com un marc de referència flexible i no pas com un sistema rígid i obligatori de registre electrònic.
En conseqüència, també podem dir que els plans de cures són el mitjà per assolir millores en la salut de la població, no una finalitat en si mateixa. Actualment, un dels objectius que tenen les infermeres d’Atencio Primària és la “implantació i ús dels plans de cures ARES”. Per tant, aquest objectiu no hauria de formar part dels indicadors de resultats (DPO), sinó ser una eina de suport al raonament clínic expert.
En definitiva, cal debatre sobre el tipus de pràctica que volem promoure en l’Atenció Primària. Les eines informàtiques, com ara la que ofereix el programa ARES, poden ser útils per ordenar els registres i garantir uns mínims de qualitat assistencial, però no pot ser una finalitat en si mateixa, ja que es pot amagar la veritable essència de la cura infermera com ara l’escolta, el vincle terapèutic, el judici reflexiu i l’atenció centrada en la persona.
La qualitat assistencial no pot ser reduïda al compliment de registres ni als indicadors quantitatius. Les infermeres condicionades per les plantilles informàtiques, els protocols i els objectius de la institució poden acabar prioritzant els registres per sobre del que és més rellevant, la persona i els seus condicionants socials.
Per tot això, creiem necessari revisar el paper que ocupa actualment el programa ARES en la pràctica assistencial de les infermeres i dins de l’avaluació per objectius. No pot continuar essent una eina de control que afegeix més burocràcia al dia a dia, sinó una eina flexible al servei del pensament clínic infermer i al servei de la complexitat real de les persones que atenem, sense fragmentar-les per malalties.
https://scientiasalut.gencat.cat/handle/11351/5956.2
https://bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/2/6/e001754.full.pdf
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12040354
