Actualitat

La polèmica al voltant del TDAH: dels interessos de la indústria als efectes de la medicació

Entre el 2000 i el 2012 es van multiplicar per 30 els casos de Trastorn per Dèficit d’Atenció i/o Hiperactivitat (TDAH) diagnosticats a Espanya, i el 2006 es va imposar al mercat un nou fàrmac per tractar-lo anomenat Concerta, gairebé 20 vegades més car que l’anterior, el Ritalín. ¿Hi ha interessos econòmics darrere de les diagnosis de TDAH i la manera com s’ha disparat l’ús de medicaments per tractar-lo? Alguns experts creuen que sí, i part de la comunitat científica posa en entredit tant l’excés de diagnòstics com l’efectivitat dels medicaments.

A Espanya el TDAH es diagnostica d’acord amb dos manuals, el de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) i el Manual de diagnosi i estadística de trastorns mentals (DSM per les seves sigles en anglès) elaborat per l’Associació Americana de Psiquiatria (APA). Tanmateix, la definició que s’ofereix al manual nord-americà del TDAH ha anat variant. Mentre que en la primera edició (1952) no existia, en la quarta (1994, revisada el 2000) s’hi incloïen 3 subtipus, tal com s’explica al Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra. José Manuel Pedreira, psicoterapeuta, recorda que el nord-americà és un manual per a adults i que el seu ús en nens està provocant que se’ls diagnostiqui per comportar-se com el que són: nens. En aquest sentit, creu que l’ús d’un altre manual reduiria els casos de diagnòstic.

Per altra banda, els experts consultats relacionen l’increment de casos d’aquest trastorn amb els vincles que existeixen entre l’Associació Americana de Psiquiatria i la indústria farmacèutica, de la qual només el 2004 va rebre 9,1 milions de dòlars. Joan Ramon Laporte, Catedràtic de Farmacologia de la UAB, creu que la rebaixa en el llindar dels diagnòstics es deu a “pressions farmacèutiques”. Segons ell, la indústria farmacèutica pagava les reunions dels membres del comitè especialitzat encarregat de la definició del TDAH que contempla el Manual de diagnosi i estadística de trastorns mentals. “I ara financen l’Associació Americana de Psiquiatria”, diu. El 2006 la psicòloga Lisa Cosgrove va demostrar que 95 dels 170 membres del comitè tenien vincles financers amb laboratoris.

Aquests interessos que exposa Laporte, i que secunda el psicòleg clínic Mikel Valverde, són demostrables. El 2006 els laboratoris Janssen, propietat de Johnson&Johnson, van treure al mercat el fàrmac Concerta, en substitució del que havien venut fins llavors, el Ritalín. Tots dos tenen el mateix principi actiu –el metilfenidat hidroclorur (MFD), un derivat amfetamínic–, però el Concerta és d’alliberació prolongada. Això significa que, a diferència del fàrmac anterior, el seu principi actiu es va alliberant mica en mica dins l’organisme i, per tant, l’efecte no és instantani sinó que passen diverses hores fins que la medicina actua. Els experts que defensen l’ús del Concerta expliquen que permet que el nen estigui concentrat més hores perquè el medicament no s’allibera de cop i ‘desapareix’ sinó que es dosifica.

“El Ritalín valia quatre euros al mes i el Concerta, uns 99”, afirma Laporte. El Concerta ha baixat de preu i ara val entre 18 i 48 euros. Només entre el 2011 i el 2013, Janssen es va emborsar quasi 132 milions d’euros amb la venda d’aquest medicament a Espanya. “No hi ha cap assaig clínic, com a mínim publicat, que els compari i demostri que el Concerta és millor i té menys efectes secundaris”, denuncia el farmacòleg.

Els efectes de la medicació

“Fa 3 anys que ja no prenc Concerta i no sabria dir si m’ha fet més mal que bé. Al principi, els meus resultats acadèmics van millorar però també quan ho vaig deixar, fa dos anys, em va provocar una depressió”. En Jordi té 20 anys i en fa 9 que li van diagnosticar TDAH. La seva neuropediatra ho va determinar “al cap d’un mes de la primera visita i sense fer cap sessió de teràpia cognitiva-conductual”, explica. “Ella em va dir que l’objectiu era que em concentrés més a classe i ho va aconseguir, però mai em va fer un seguiment [com exigeix l’Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris des del 2009] ni em va explicar els efectes adversos”, afirma.

Al Francesc (18 anys) li van diagnosticar TDAH quan en tenia 7. Al principi prenia Ritalín, però el 2006 va passar al Concerta. “Tot és psicològic, perquè si et diuen que t’ajudarà a concentrar-te i a estar més calmat, ho estaràs”, creu. Ell se la segueix prenent pel “poc” que l’ajuda, però a l’estiu la deixa perquè no li cal estar atent. Tot i saber que “és una droga”, diu que no s’hi ha enganxat perquè la necessita.

Tot i que experts com les psicòlogues Pilar Barbany i Maisa Campos s’esfereeixin remarcant que un 70% de tots els qui tenen TDAH acabaran sent medicats, Montserrat Pàmias, Presidenta de la Societat Catalana de Psiquiatria infantojuvenil (SCPS), assegura que “és necessari”. Els experts reticents a aquest tractament recorden que a banda d’augmentar la capacitat de concentració, el metilfenidat –que es recepta en el 80% dels casos en què cal medicar– activa les mateixes zones cerebrals que la cocaïna. Pàmias, però, assegura que els efectes secundaris “són convencionals, com la pèrdua de gana, les cefalees o l’insomni. El fàrmac està ben tolerat”, remarca. D’efectes n’hi ha més de 50, entre els quals la reducció de l’augment de pes i d’alçada si se’n fa un ús perllongat, l’ansietat i la inestabilitat emocional. Un estudi del 2009 va revelar que de 564 casos de mort sobtada en nens medicats, 10 es devien a l’ús del metilfenidat hidroclorur. Per aquest motiu, ara s’inclou un requadre que avisa dels riscs cardiovasculars com la hipertensió. El fàrmac també pot provocar un alentiment del creixement del cervell i trastorns psiquiàtrics. A més, segons Valverde, no hi ha estudis sobre el seu impacte endocrí.

Malgrat tot, Laporte i Pedreira admeten que la medicació, en casos molt puntuals i sempre que sigui per tractar un símptoma i no una malaltia inexistent, podria ser útil. Pedreira afegeix que la gravetat de la situació és per l’exposició que es fa dels nens vers les drogues i els seus efectes. Pàmias afirma que la medicació és eficaç i necessària perquè l’atenció ve marcada genèticament i “no millorarà amb el pas del temps”; però la doctora del Jordi mai va mencionar deixar-la. “Em va arribar a insinuar que l’hauria de prendre de per vida”, recorda espantat.

La guia de pràctica clínica espanyola

El 2010 els Ministeris de Ciència i Salut i el Departament de Salut de la Generalitat van editar la Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH en ninos y adolescentes, denunciada més tard per la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP) per donar una definició poc específica del TDAH i els seus símptomes que provoquen un sobrediagnòstic. Segons una investigació feta per José Luis Pedreira, coredactor del manifest d’aquesta federació i psiquiatre de l’Hospital Niño Jesús de Madrid, el 66% de nens diagnosticats amb TDAH en realitat no en pateixen.

També denuncia que tots els autors de la guia treballen a l’Hospital privat Sant Joan de Déu, menys una: Beatriz Mena, directora de la Fundació ADANA. “El 70% dels col·laboradors i el 50% dels revisors externs de la guia declaren conflictes d’interessos i se’n detecten de no declarats”, explica, així com que alguns dels participants són alhora autors de documents que s’usen com a aval. Nou dels onze autors de la guia van declarar haver rebut ajuts econòmics de Janssen.

A més, en comunicat de la Federación de Asociaciones en Defensa de la Sanidad Pública se subratlla que el professional més citat, Joseph Biederman, està investigat pel Senat americà per haver rebut 1,7 milions de dòlars de les farmacèutiques entre el 2002 i el 2007. Pedreira veu legítima la demanda d’una nova guia perquè, segons els seus càlculs, el 2013 el tractament suposava una despesa de 1.200 milions d’euros anuals per l’Estat, un 12% de la despesa farmacèutica pública del 2012.

El psicòleg clínic Mikel Valverde afegeix que els estudis comparen nens medicats amb d’altres que prenien placebo, sense demostrar que el fàrmac sigui més efectiu en períodes superiors a les quatre setmanes; així com que un altre estudi a tres anys no mostra diferències entre nens amb fàrmac i d’altres sense. Aquest estudi, als 8 anys, conclou el psicòleg, revela que als nens medicats “els va pitjor, malgrat no aparegui a la guia”.

Intent fallit de consens clínic a Catalunya

Davant l’increment d’infants diagnosticats de TDAH a Catalunya –13.738 nous casos el 2013 i 17.151 infants tractats el 2014–, la Generalitat de Catalunya va presentar el 2015 un Protocol per al maneig del TDAH infantojuvenil al sistema sanitari català, un manual que reduïa l’oferta de tractaments psicològics i instava els clínics a dur a terme la teràpia cognitivo-conductual per a nens i adolescents. El protocol, però, no va satisfer tots els experts i davant la manca de consens el Síndic de Greuges va proposar el maig passat a Salut que ajornés l’obligatorietat de seguir el Protocol.

Part dels experts reclamaven consens i avisaven del fet que si es fa servir el manual de diagnòstic nord-americà, la prevalença i la incidència del TDAH seria “més gran”. Així ho denunciaven en el manifest Per a un consens clínic del TDAH, firmat per més de 950 persones i 40 institucions, que també rebutjaven considerar-lo un trastorn d’origen neurobiològic –com el defineix el protocol–. Segons remarquen en el manifest, un informe de la Federació Mundial de Societats de Psiquiatria Biològica i la Federació Mundial del TDAH, no hi ha causes biològiques que expliquin aquest controvertit trastorn. Afegeixen que s’exageren els beneficis i es minimitzen els riscos, malgrat que l’Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris (AEMPS) va reconèixer no saber els efectes a llarg termini del metilfenidat (MFD), l’estimulant del Concerta.

Pàmias va ser la coordinadora del Protocol presentat per Salut. Ella assegura que hi ha estudis a 30 anys que revelen que “no hi ha efectes greus” derivats del consum de metilfenidat hidroclorur (MFD), el principi que conté el Concerta. El farmacòleg Ramon Laporte qüestiona, tanmateix, que existeixin aquests estudis i comenta que “si existeixen deuen parlar del principi d’acció immediata [el del Ritalín] i no de l’actual [Concerta]”.

El manifest també remarca que els metges no declaren tots els seus conflictes d’interessos. Pàmias, per exemple, cita els seus càrrecs a la Societat Catalana de Psiquiatria Infantojuvenil, però no ser la Cap de Salut Mental del Servei de la Corporació Sanitària Parc Taulí de Sabadell, un dels 5 centres on es diagnostica més TDAH (38’11%), juntament amb Sant Cugat (58’78%), Terrassa (48’84%), Rubí (39’48%) i l’Eixample (42’78%). Diversos autors del Protocol, a més, són part del seu equip.

Ella és una de les múltiples professionals que va rebre diners de Janssen el 2015. En concret, 1.755 euros. I el Parc Taulí, 16.000 –6.000 dels quals només pel Centre de Salut Mental–. Aquestes dades es coneixen des del 2016, ja que el 2013 es va aprovar el Codi EFPIA de Transparència, que obliga els laboratoris a publicar quants diners donen a professionals sanitaris i organismes. Janssen també va donar 40.650 euros al Col·legi de Farmacèutics de Barcelona.

Relacions amb la indústria farmacèutica

Mikel Valverde creu que no es pot parlar “d’una pressió de les farmacèutiques, sinó d’un ús molt eficaç del màrqueting que ha entabanat metges, professors i pares, i per això el material que ofereixen moltes associacions et connecta amb pàgines creades pels laboratoris”. Posa d’exemple d’aquestes connexions el cas de Fulgencio Madrid Conesa. “A banda de ser el president de la federació d’associacions de TDAH (FEAADAH) a nivell estatal, és col·laborador habitual de Shire –una de les empreses que distribueix lisdexamfetamina–, ha participat en l’elaboració del Partnership Support Pack de l’empresa, i és membre del comitè directiu d’ADHD Alliance for Change, organització creada per Shire i remunerat per això”. Valverde afegeix que “la web de FEEAADAH té com a espònsors a Lilly, Jannsen i Shire”.

I Catalunya no és una excepció. El 1997, l’empresari Francesc Rubiralta Vilaseca i la seva dona, Isabel Rubió Badia, van crear la Fundació ADANA, pionera a l’Estat. Ella és la filla dels propietaris dels laboratoris Rubió que comercialitzen Rubifen, un altre fàrmac amb MFD, i per això se l’acusa d’haver creat la fundació per aconseguir que es receptés més Rubifen. Rubió desvincula la fundació de la nissaga farmacèutica, i ho justifica explicant que dos dels seus fills i ella tenen TDAH i explica que l’ens va néixer per idea del seu marit. Afegeix que “als inicis estava dedicada a la formació de mestres i a la reeducació psicològica” i que va ser amb la crisi que va col·lapsar el sistema públic sanitari quan es van decidir a incloure la vessant mèdica. També afirma no tenir “part dels laboratoris ni accions”, però hi va treballar durant 22 anys. Valverde treu ferro a l’assumpte: “Tot i que no em resulta estrany, el Rubifen és molt antic, és barat i es recepta poc”, com apunta Pàmias, que remarca que el preu “està entre 3 i 6 euros”.

Respecte els ajuts que rep l’organisme –amb un pressupost anual de més de mig milió d’euros-, reconeix que organismes públics, La Caixa, l’empresa del seu marit, Celsa, i laboratoris els donen diners, però que en el darrer cas “és només per a simposis i conferències”. El 2015 els laboratoris Rubió van donar 1.000 euros. Segons recull la Coordinadora Catalana de Fundacions, ADANA està sota control familiar: Isabel Rubió n’és la presidenta, i els quatre fills ocupen els càrrecs de vocals i tresorer. “Si no tingués una ètica clara, l’equip fundacional i el comitè assessor no em donarien suport avui”, rebla.