Quiròfans i hospitals de dia convertits en unitats de cures intensives, llits d’hospitalització allà on hi havia butaques i un hotel habilitat amb preses d’oxigen per ingressar més pacients. L’Hospital Clínic, igual que la resta d’hospitals del territori, es va haver de reconvertir de cap a peus per poder atendre al nombre exponencial de pacients de coronavirus que anaven arribant a l’Hospital. Ara, en una situació més relaxada, però amb la calma tensa per la incertesa d’un possible rebrot, parlem amb el Director Mèdic de l’Hospital, el Dr. Antoni Castells, sobre com s’ha viscut des de la direcció la gestió de la pandèmia i sobre la complexitat de transformar completament un hospital altament especialitzat i tecnificat com l’Hospital Clínic. Castells remarca la unió que s’ha produït entre tots els professionals sanitaris en lluitar per una causa comuna, siguin de l’especialitat que siguin. “El concepte de perdre l’especialització va ser clau per gestionar la pandèmia. L’Hospital mai havia estat tan cohesionat com ara”, diu.
Des del punt de vista de la direcció mèdica, com és reconvertir en pocs dies un Hospital de la magnitud i de l’especialització de l’Hospital Clínic?
L’Hospital ha canviat completament. Ara ja tornem a ser una mica l’Hospital que érem abans. Durant els dos mesos de crisi més important, hi ha hagut diversos conceptes sobre els quals ha pivotat la transformació. Primer, que aquest hospital havia de continuar atenent malalts no infectats de COVID-19. Un plantejament que podríem haver fet era deixar d’atendre pacients no COVID i portar-los a altres hospitals. Però això no ens va semblar adequat, bàsicament per un tema d’equitat social, perquè estaríem prioritzant un tipus de malalts respecte a uns altres, quan tots tenim els mateixos drets de ser atesos. Per tant, un concepte era aquest: l’Hospital continuaria sent bivalent, per pacients amb COVID i pacients sense.
És a dir, dues vies d’hospitalització…
Agafant aquesta situació de partida, el que va comportar, i va ser part de la dificultat, va ser que vàrem habilitar espais diferenciats pels pacients COVID i no COVID, el que en diem la sectorització. La part de l’Hospital per a pacients amb COVID va arribar a ser la majoritària, perquè va arribar a ser tres quartes part de l’hospitalització. Vam haver de separar físicament els dos espais i el personal es va haver d’adequar per estar a un lloc o a un altre. Per últim, i probablement l’aspecte clau per gestionar aquesta situació, és que es va trencar el precepte de que cada servei té els seus llits. Eren llits i unitats completament polivalents, de manera que en una sala, que podia ser de digestiu, ingressaven malalts de qualsevol mena, infectats per la COVID. Aquest concepte de perdre l’especialització va ser clau per gestionar la pandèmia, perquè és el que ens va donar més llibertat de moviment per a fer els ingressos, de manera que obríem una sala i allà hi ficàvem tots els malalts que anaven entrant. En el punt àlgid de la crisi, la segona quinzena de març, això és el que ens va salvar perquè, si no, haguéssim col·lapsat. Aquesta polivalència va ser clau.
El Clínic va haver de crear noves unitats per a crítics i semicrítics.
Sí, igual que molts hospitals, vam haver de crear unitats allà on no hi havia. Amb els llits que teníem habitualment no n’hi havia prou per assistir a tots els pacients que anaven arribant i el que vam fer va ser reconvertir espais en els que habitualment no ingressen malalts per ingressar-los: àrees quirúrgiques, àrees de reanimació, hospitals de dia, unitat de diàlisi… espais que vam haver de buidar per posar llits, oxigen i en alguns casos dotar-lo de monitors i respiradors, no només per reconvertir-ho en una sala d’hospitalització, sinó també en una unitat de crítics. Aquesta va ser una transformació arquitectònica important. Els llits d’intensius es van multiplicar per tres. És un canvi molt considerable, perquè són els llits més complexos de dotar des del punt de vista tecnològic. Dotar aquests elements en un espai on el dia abans hi havia, per exemple, una butaca, era complex.
El concepte de perdre l’especialització va ser clau, perquè és el que ens va donar més llibertat de moviment per a fer els ingressos
L’Hospital també va habilitar altres dispositius per atendre els pacients amb COVID.
Aquest és un Hospital que aproximadament té uns 700 llits, i en el moment àlgid de la crisi en vam arribar a tenir prop de 1.000, tots plens. Per això vam habilitar dos dispositius diferents. D’una banda, l’Hotel Salut, a Plaça Espanya, on la cabuda màxima era de 500 llits, doblant totes les habitacions. No va ser necessari ocupar tots els llits, vam arribar a tenir entre 160 i 170 pacients, que estaven com estaven a l’Hospital, exactament en les mateixes condicions. Allà teníem un aparell de radiologia per fer radiografies, els hi fèiem les anàlisis i, a més, vam portar una petita unitat de farmàcia, per no haver de portar medicaments d’un cantó a l’altre durant tot el dia. Vam instal·lar preses d’oxigen a les habitacions, ja que aquests malalts, com que la majoria tenien problemes respiratoris, necessitaven el flux d’oxigen.
També vam potenciar l’hospitalització a domicili, que el que representa és que el pacient és com si estigués ingressat a l’Hospital però al seu domicili, i són els metges o infermeres els que es desplacen al domicili per fer les tasques que toquen. Aquest és un dispositiu que ja utilitzem habitualment i així donem sortida a uns cinquanta malalts. Durant la pandèmia, va haver-hi un moment que vam arribar a tenir-ne 300, que eren els casos més lleus. Aquestes dues estructures, hotel i hospitalització a domicili, són molt extensibles, perquè no estan limitades, en canvi, a l’Hospital hi ha unes parets i arriba un moment que ja no tens més llits. Això ens va permetre encaixar-ho tot.
Van haver de contractar molt personal sanitari addicional per fer front a la pandèmia?
Sí. Quan poses més llits, necessites més metges i més infermeres. Hem arribat a contractar al voltant de 270 metges i 400 infermeres. En relació amb els metges, hem utilitzat bàsicament tres fonts principals. Primer, els metges de l’Hospital que es dediquen a la recerca els hem recuperat com a metges assistencialistes. Després, els que hem anomenat els ‘residents 0’, que són persones que s’havien presentat al MIR poc abans que comencés la pandèmia i que no havien escollit plaça, ni ho han fet encara, i els vam contractar com si ja fossin residents de primer any. I el tercer grup han sigut els estudiants de Medicina, que els hem contractat com auxiliars sanitaris i han ajudat a metges i infermeres a fer diferents tasques, com repartir la medicació, fer les històries, donar les altes, contactar les famílies per informar de l’estat dels pacients… Pel que fa a les infermeres, hem contractat infermeres que treballaven en altres institucions i estudiants d’infermeria.
Aquestes noves contractacions han sigut claus, ja que vam haver de dividir la plantilla en dos grups, de manera que sempre hi hagués un grup que es quedés a casa, per tenir possibilitat de relleu si el grup de l’Hospital s’infectava. Per fer això, hem hagut, d’alguna manera, de duplicar la plantilla. Aquestes contractacions han sigut temporals, durant aquests mesos de pandèmia. El tema de la gestió de personal el vam fer sobre la marxa, fèiem crides a les xarxes socials perquè qualsevol persona que volgués i tingués la formació s’hi presentés. També hem tingut voluntaris, que no han estat en contacte amb els malalts, però que han fet feina logística de tota mena.
La pandèmia ha unit professionals d’especialitats molt diverses per fer front a un enemic comú. Què creu que ha significat per l’Hospital això?
Ha suposat una gran unió. Aquesta és la part positiva de tot això. L’Hospital Clínic no havia estat mai tan cohesionat com ara, perquè tothom ha fet una causa comuna, lluitar contra una mateixa malaltia, i s’ha oblidat una mica de si era psiquiatre, traumatòleg o el que sigui. La crisi ens ha recordat que tots som sanitaris, tots vam estudiar carreres del mateix àmbit i ens ha recordat que, amb més o menys coneixement, som capaços de portar els pacients. Crec que això ha sigut la part positiva: la solidaritat, la generositat, el respecte entre tots els professionals…crec que és de les lliçons més valuoses que hem après, fruit de tenir una causa comuna contra la qual lluitar. Habitualment, als Hospitals, com passa en qualsevol lloc de treball, cadascú reivindica una mica la seva especialitat. Tothom considera que allò que ell fa és el més important, fins i tot. En aquest període això ha desaparegut i ha sigut clau per poder afrontar un repte d’aquesta magnitud.
Aquesta cooperació i unió de la qual parla, s’ha vist també entre hospitals? Han compartit experiències i s’han ajudat amb altres hospitals?
Sí, aquest és un punt important. Fruit de l’estat d’alarma, es va permetre que els hospitals privats també formessin part d’aquesta situació i la relació que hem tingut amb els quatre hospitals que ens han donat un cop de mà, l’Hospital Sagrat Cor, la Clínica Plató, el Teknon i el Dexeus, ha sigut magnífica. Mai havíem tingut aquesta relació tan propera, i això ha sigut fonamental. En aquests mesos durs, cada dia ens trucàvem i ens intentàvem ajudar. Ells ens ajudaven emportant-se malalts cap allà i nosaltres els ajudaven fent que els malalts més complexos vinguessin cap aquí, cadascú adequant-se a les necessitats i possibilitats que tenien. Aquest sentiment de solidaritat entre centres jo crec que ha sigut clau, i tornaria a existir si, malauradament, això tornés a passar.
La relació amb Sagrat Cor, Plató, Teknon i Dexeus ha sigut magnífica: Ells ens ajudaven emportant-se malalts cap allà, i nosaltres fent que els malalts més complexos vinguessin cap aquí
Han estat útils les tecnologies de la informació i la comunicació en una crisi com aquesta?
Sí, i això també són coses que quedaran. Els malalts infectats són malalts que han d’estar aïllats i, des del punt de vista humà, una de les coses més complicades ha sigut tenir la família lluny. Hi havia gent que moria a l’Hospital i, fins i tot, per acomiadar-se de la família tenien dificultats. El fet de poder comptar amb tauletes i dispositius per comunicar-se els pacients amb la família ha alleugerit una mica això.
L’altre punt de vista és el dels professionals. Els que no estaven atenent als malalts ingressats han continuat fent consulta. Fa tres mesos que el 80% o, fins i tot, en alguns serveis el 90% de les visites es fan telemàticament, o bé per trucada o per videotrucada.
La relació telemàtica amb els pacients perdurarà?
Aquest és un canvi que segur que quedarà; ara perquè és la mesura que tenim per evitar que vingui molta gent a l’Hospital i poder mantenir les distàncies socials de seguretat, però, probablement, si algun dia desapareix aquesta amenaça i no hem d’anar amb mascareta ni mantenir el distanciament social, això quedarà. Ara hem après que en alguns tipus de visites no és necessari que el malalt vingui a l’Hospital. A vegades, només es tracta de comentar el resultat d’una prova, que podrem continuar fent-ho de manera no presencial, i així evitem al malalt haver de venir, perdre hores de treball i, a vegades, necessitar algú de la família perquè l’acompanyi. Aquest tipus de visites no presencials quedaran. No tornarem, crec jo, al tipus de consulta que fèiem habitualment.
Havíem de prendre decisions ràpides, però meditades, i amb la por constant de no tenir suficients recursos
Com ha viscut vostè com a director mèdic de l’Hospital el fet d’estar al capdavant de la resposta a aquesta emergència? Una cosa és l’estrès dels que estan a primera línia amb els malalts i l’altre dels qui estan a primera línia a l’hora de coordinar i gestionar tot l’aparell logístic de l’Hospital.
Ha sigut molt complex. La principal complexitat va venir per la incertesa. Havíem de prendre decisions ràpides, però meditades, i amb l’angoixa i la por constant de no tenir suficients recursos. Ara sabem com ha acabat, almenys fins ara. Va haver-hi un moment en que cada dia anava augmentant el nombre de pacients que venien a urgències, eren 50, 60, 100, 120…i l’endemà no sabíem si serien 150 o 200 o si arribaríem a un punt en què ja no tindríem més capacitat. L’altra cosa va ser el fet de ser capaços de transmetre tranquil·litat al conjunt de l’organització. Això requereix una mica de tranquil·litat. Un punt clau va ser la comunicació: ser molt transparents a l’hora de transmetre les decisions que preníem. Durant aquests tres mesos, cada dia hem fet un comunicat dirigit a tota la institució explicant el que fèiem de nou respecte el dia anterior.
Un altre aspecte i, possiblement el més important, és el sentiment de gratitud, d’agrair constantment tot el que fa el personal. Perquè tot el personal, ja siguin metges, infermeres, informàtics, personal de neteja…tothom, va fer el que va poder i més. Tothom es va implicar al 200% i des de la direcció vam intentar agrair molt a tothom la feina feta.
Un altre punt és que amb aquesta presa de decisions importants també ens equivocàvem, i ens hem equivocat. També s’ha d’introduir aquest concepte d’humilitat des de la direcció. A vegades es veu la direcció com un ens que no s’equivoca mai, i no és cert, ens equivoquem, i més si hem de prendre decisions molt ràpidament.
Tot el personal, ja siguin metges, infermeres, informàtics, personal de neteja…tothom, va fer el que va poder i més. Tothom es va implicar al 200%
Quins creu que són els possibles errors que s’han comès?
Quan va començar la crisi sanitària, el primer malalt el vam atendre a l’Hospital el 25 de febrer. Feia dos mesos comptats que al món sabíem que existia aquesta malaltia, i encara tenim moltes incògnites. Bàsicament vam cometre errors tècnics. Per exemple, vam començar pensant que no podríem posar dos malalts infectats junts. Això feia que, al començament, anéssim cremant sales molt ràpidament. Pel que fa als materials de protecció, al començament vam extremar-ho tant que tothom anava vestit de cap a peus amb nivells de protecció molt alts, després vam aprendre que probablement no era tan necessari i amb unes proteccions concretes n’hi havia prou.
Hem comès errors fruit del desconeixement de la malaltia. Des d’un punt de vista organitzatiu, també hem anat canviant. A la primera fase de l’epidèmia requeríem la confirmació de tots els sospitosos d’infecció; va haver-hi un moment que això era inabastable. Aleshores vam començar més el diagnòstic clínic. Hem tractat els malalts amb tot el que teníem al nostre abast, tota una sèrie de medicaments que tampoc estava realment provat que fossin eficaços. Molts d’aquests tractaments que vam utilitzar, amb els diferents estudis que s’han fet ara ha quedat demostrat que no eren eficaços. Ara no cometríem el mateix error, utilitzaríem aquells que tenen més evidència científica, però en aquell moment no teníem cap més alternativa. Aquest tema també va tensar molt l’organització, perquè en ser una malaltia que va venir de cop i volta i de manera molt ràpida, moltes vegades veiem que anàvem a quedar-nos sense medicaments en determinats moments, i això preocupava molt. Aquestes coses són les que ara, amb més coneixement de la malaltia i del que funciona o no, probablement si tornés a venir un nou brot, les gestionaríem millor.
Ara que ja ha passat aquest primer pic de la pandèmia, quines són les lliçons apreses en termes de gestió sanitària?
Jo crec que n’hem après bastants. Una, que el que sempre hem dit, i ara s’ha posat en més evidència que mai, és que la sanitat pública està infrafinançada. Jo crec que això és evident. No parlo de si tenim prou recursos materials o EPIs, perquè probablement cap sistema no pot fer front a tot en els pics d’una epidèmica. És evident que no tenim una sanitat dimensionada per a una emergència continuada en el temps. Però sí que hi ha recursos que fan falta. La falta de recursos és comuna en tot el sistema, des de l’atenció primària, fins als hospitals aguts com el nostre, sociosanitaris… tot el sistema està infrafinançat.
Una segona cosa que hem après, concretament dels hospitals, és que aquests han de ser més flexibles arquitectònicament, han de ser més grans. Els hospitals grans com el nostre cada cop estan més reservats a gent a la qual se li han de fer intervencions complexes, processos invasius… són un tipus d’hospitals molt tecnificats. A aquests hospitals li fan falta llits de crítics, tant d’intensius com d’intermedis, o bé tenir unes sales que, en funció de la demanada, les puguis convertir en una cosa o una altra. Això, per exemple, obliga que totes les habitacions siguin individuals. Als hospitals vells encara tenim el 80% de les habitacions que són dobles. Això dificulta molt el dia a dia. Aquesta és una lliçó que hem après: els hospitals han de ser més grans, més versàtils i han de tenir més llits de crítics. La ràtio entre llit convencional i llit de crítics ha de canviar respecte a l’actual, per poder fer front a una epidèmia com la de la COVID o per afrontar la complexitat que tenen cada cop més els hospitals. Nosaltres tenim un important problema d’espai a l’Hospital Clínic, per això el volem ampliar.
Precisament, en quina situació es troba la proposta d’ampliar l’Hospital al recinte de l’Escola Industrial?
Fa anys que ho portem demanant i, ara, amb la pandèmia, s’ha fet més necessari que mai. La proposta es troba en fase de discussió entre els diferents actors que han de participar-hi. No és un projecte de l’Hospital Clínic només, sinó de tothom que té alguna responsabilitat en aquest àmbit: el Departament de Salut, que és qui gestiona l’Hospital, la Diputació de Barcelona, que és el propietari dels terrenys que considerem òptims, de l’Escola Industrial, i l’Ajuntament de Barcelona. Aquests tres actors s’han de posar d’acord en reconvertir uns espais per aquest altre ús.
Evidentment, no és tan sols aquest consens polític, sinó que fer un Hospital nou costa molts diners. El personal ja el tenim, bàsicament estem pensant a ampliar les infraestructures. Sempre pot haver-hi un increment de personal, però el que necessitem és l’espai per fer un Hospital nou d’aquest tipus, amb molts llits d’intensius. L’Hospital necessita més quiròfans, més àrees per fer procediments invasius… i tot això és la part més costosa que tenen els hospitals. S’ha de buscar un finançament que vingui de fons públics, d’aquí i d’Europa i, si han de ser de fons privats, també. Això és difícil, i encara ho és més en aquests moments, que hem acabat de passar per una pandèmia. S’han hagut de gastar molts diners per fer front a la pandèmia, i ara ens ve una crisi social i econòmica molt important. En aquest context, és difícil poder fer l’ampliació que demanem. Però, en certa manera, nosaltres tenim l’obligació de reivindicar aquesta necessitat.
Ens trobem ara en una situació de desescalada. Quina és la situació actual a l’Hospital? Quines activitats s’han reprès i quins canvis implicarà aquesta ‘nova normalitat’?
Fa un mes i mig, aproximadament, quan vam veure que ja havíem tocat sostre i que el nombre de pacients que arribaven a urgències era cada dia menor, vam començar a plantejar l’estratègia d’aquesta fase de desescalada i de tornar a recuperar l’activitat normal. En aquests moments, tenim quatre unitats amb pacients COVID, de les trenta que teníem fa poc més d’un mes. Això ens ha permès recuperar espais que havíem convertit en sales d’hospitalització i tornar al seu ús habitual. El que hem prioritzat és l’activitat quirúrgica. Aquesta no l’hem deixat de fer mai, però vàrem passar dels trenta quiròfans que tenim a treballar només en quatre. Ara, en aquests moments, estem treballant en vint-i-vuit. En plena crisi continuàvem amb dos quiròfans per les urgències que s’havien d’operar i dos per procediments no diferibles, que molts són els oncològics.
I en l’àmbit de la consulta externa?
Estem recuperant el percentatge de vistes presencials. Hem recuperat respecte el mes passat al voltant del 25% de les visites i al llarg del mes de juny arribarem al 50%. A partir d’aquí veurem com ho fem, segons com evolucioni la malaltia al conjunt del país. Com deia abans, un percentatge d’aquestes visites no caldrà fer-les de manera presencial, sinó que el podrem continuar fent de manera telemàtica en benefici de tothom.
En un mes i mig hem anat molt ràpidament en recuperar les activitats habituals. L’activitat quirúrgica és la que més s’ha ressentit, ja que en aquests tres mesos hem deixat de fer unes 2.300 intervencions. Però la llista d’espera no s’ha incrementat, perquè la gent no venia a l’hospital. Tanmateix, aquesta és una falta sensació de seguretat, perquè aquests malalts que han deixat de venir algun dia tornaran a ser aquí. La idea és recuperar com més aviat millor tota l’activitat quirúrgica. Per tant, aquesta és la que hem prioritzat durant la fase de desescalada. L’altra cosa que estem fent és també recuperar l’activitat habitual dels hospitals de dia i gabinets d’exploracions.
Com deia, encara no es veu l’impacte en les llistes d’espera, però d’aquí a un temps, tard o d’hora, augmentaran. Com es planteja fer front a aquest augment de les llistes d’espera?
Una de les coses que hem fet és ampliar horaris de consulta, però no tant per les llistes d’espera, sinó pel tema del distanciament. Si abans, per exemple, visitàvem quatre malalts en una hora, ara, perquè no s’acumulin, n’haurem de visitar dos i el que haurem de fer, doncs, és ampliar el temps que tenim per fer això o bé ampliar les visites no presencials. El que està clar és que les llistes d’espera augmentaran d’aquí a un temps. Com ens plantegem això? Doncs com més feina fem ara, millor. Les llistes d’espera no deixen de ser vasos comunicants. És el que tu pots fer i el que t’entra. Tornaran a entrar malalts quan es reactivin del tot els centres de primària i aquests ens els enviïn cap aquí. El que hem d’intentar és que quan això passi estiguem en les millors condicions, per això tenim molt d’interès per reprendre l’activitat completa com abans millor.
Com es prepara l’Hospital en cas que hi hagi un rebrot?
Jo crec que hem après moltes coses d’aquesta crisi. També sabem com han reaccionat els professionals de la casa, que ho han donat tot. Els professionals ara estan més preparats. Per altra banda, hem de tenir un estoc de material de protecció més alt del que hem tingut a l’inici de la pandèmia, per tal d’anticipar-nos i no trobar-nos en la dificultat que ens vam trobar, que necessitàvem material i el mercat estava bloquejat. En l’aspecte més d’infraestructura, el que hem fet és refermar-ho. És a dir, en aquelles sales que vam posar llits i vam passar un cable com vam poder i vam posar oxigen, el que hem fet és aprofitar aquesta treva per anar-ho assegurant més, per així poder habilitar llits més ràpidament en cas que hi hagi un rebrot. Aquesta capacitat de transformació de l’Hospital la vam aprendre improvisant, però ara ja no partim de zero i sabem, per exemple, on poden anar més llits d’UCI. El que hem fet és tenir aquesta instal·lació preparada perquè en 24 hores puguem tornar a recuperar tots els llits que vam tenir el punt àlgid de la pandèmia.
