Anàlisi

Inversions en l’Atenció Primària: La proposta del Milbank Memorial Fund i la seva relació amb Catalunya 

Amb data de 30 de març el Milbank Memorial Fund, organització prestigiosa nord-americana amb seu a Nova York, va publicar un informe centrat en si les inversions en el camp de l’atenció primària (APiC) es tradueixen suficientment –o no– en canvis reals d’aquest àmbit del sistema sanitari (1). En aquest article reflexionem sobre els set dominis que contempla l’informe del Milbank i els relacionem amb la situació actual de l’APiC a Catalunya en un moment en el qual, amb la posada en marxa del projecte CAIRÓS, s’estan definint objectius i accions que pretenen millorar el context problemàtic en què es troba avui aquesta part del sistema sanitari al nostre país. 

Sense oblidar les grans diferències entre l’APiC dels EUA i la nostra, constatem que el document publicat pel Milbank Memorial Fund proposa set dominis d’avaluació seqüencials (amb un de transversal) per saber si les iniciatives d’inversió en APiC estan assolint els seus objectius. Els dominis són els següents:

1. S’està gastant més en AP? (% sobre despesa sanitària total)
2. Arriben aquests diners als centres de “primera línia”?
3. S’usen aquests recursos per implementar elements d’allò que es podria considerar una APiC avançada?
4. Milloren les funcions nuclears de l’APiC? (accessibilitat, continuïtat, integralitat, coordinació)
5. Milloren altres resultats? (qualitat malaltia-específica, experiència, satisfacció professional)
6. Disminueixen els costos controlables des de l’APiC? (hospitalitzacions evitables)
7. Augmenta l’equitat en salut? (transversal a tots els dominis)

En relació al percentatge de la despesa sanitària total dedicada a l’APiC, cal assenyalar que ni a Catalunya ni Espanya existeix cap mandat legislatiu, ni objectiu de política pública, que faci referència a un valor mínim. El famós 25% del que tothom parla no és més que una proposta sense més valor o fonament que el purament declaratiu. L’Organització Panamericana de Salut va proposar per a països llatinoamericans un pacte 30-30-30, en el que es contemplava un increment de la despesa pública en salut fins, com a mínim, el 6% del PIB, dedicant un 30% al primer nivell d’atenció (2). El 2019, l’OMS també recomanava increments de la despesa dedicada a l’APiC d’almenys un 1% addicional del PIB (3). A casa nostra, l’esquema del finançament del SISCAT no especifica cap proporció de la despesa total destinada a l’APiC. La Central de Resultats (AQuAS) agrupa indicadors d’APiC en dimensions d’adequació, efectivitat, eficiència, experiència del usuari i TIC, però no inclou indicadors d’inversió o despesa com percentatge del pressupost total del SISCAT.

Diversos estats nord-americans com Califòrnia, Connecticut, Oklahoma, Rhode Island i Virginia han establert o estan treballant en objectius de despesa en APiC com a percentatge de la sanitària total, amb mecanismes d’avaluació de la seva aplicació real. Califòrnia ha fixat un benchmark del 15% per a l’any 2034, amb increments anuals del 0,5-1%. Aquest tipus d’aproximacions no es troben en el marc regulador català. La no existència a Catalunya d’un objectiu explícit, mesurable i amb mecanismes de comprovació del compliment sobre el percentatge de la despesa sanitària total destinat a l’APiC és, en la perspectiva de l’informe que comentem, una mancança estructural que caldria corregir per fer viables i operatius possibles increments pressupostaris i d’inversions.

El model català opera amb un CatSalut comprador únic que paga a entitats proveïdores mitjançant contractes-programa basats fonamentalment en capitació. La contraprestació per resultats del CatSalut condiciona fins a un 5% dels recursos econòmics variables dels EAPs, sense afectar al pressupost base destinat a garantir l’activitat ordinària. El nou projecte impulsat pel CAIRÓS (27 centres pilot definits com a centres de salut integrals de referència, CSIR) arriba després d’un procés de selecció dels centres per conveniència, escassíssima partida pressupostària i amb propostes de canvis principalment organitzatius. 

Segons el Harvard PCIG (Primary Care Investment Guide) existeix un risc clar que els recursos invertits es quedin atrapats en la maquinària organitzativa de les entitats intermèdies sense arribar amb la transparència imprescindible als centres de salut. Milbank introdueix el concepte de traçabilitat dels diners fins el nivell de centre, aspecte que a Catalunya no està sistematitzat ni exigit. És probablement l’element més crític de l’informe que comentem.

En relació a si les inversions estan servint realment per aconseguir progressos significatius en la millora conceptual i organitzativa de l’APiC, el Harvard PCIG cataloga sis serveis com avançats: integració de salut mental, farmacèutics clínics en APiC, gestió de casos, salut poblacional, intervencions sobre determinants socials i e-consultes. Diversos estats nord-americans estan ja integrant sistemàticament aquestes funcions en els seus models. A Catalunya, el finançament d’aquests serveis dins l’atenció primària és heterogeni i, en alguns casos, inexistent. El nou Pla de Salut que entrarà en vigor durant el 2026 remarcarà que l’APiC és l’eix del sistema, però sense detallar mecanismes de finançament de serveis avançats concrets. Existeixen projectes pilots (dietistes-nutricionistes incorporats, referents de benestar emocional, fisioterapeutes, algunes iniciatives de farmacèutic en AP) però sense avaluació estructurada d’impacte en resultats en salut.

Respecte a altres dominis de l’informe Milbank cal ressaltar que a Catalunya s’han produït en els darrers temps millores significatives en la valoració de les dades que genera el sistema i més en concret l’APiC. La Central de Resultats inclou 190 indicadors amb visió de centre o territori, agrupats en dimensions d’adequació, efectivitat, eficiència i experiència de l’usuari i inclou paràmetres relatius a la qualitat malaltia-específic (control de HbA1c, pressió arterial, cribratges, etc) i alguns indicadors de càrrega administrativa. La satisfacció professional no està sistemàticament avaluada mentre que l’informe del Milbank introdueix el concepte de joy in practice (satisfacció laboral i burnout de professionals) com un domini d’avaluació.

Les dades de la Central de Resultats també permeten filtrar per nivell socioeconòmic (Observatori de desigualtats en salut), fet que suposa un avenç important. L’informe de 2024 constata que els centres amb població amb un nivell més elevat de privació son els que obtenen menys indicadors amb bons resultats. En aquest camp, l’informe Milbank proposa que l’equitat sigui transversal a tots els dominis (des de la despesa fins als resultats obtinguts), no solament un indicador més. Això implica, per exemple, verificar si el finançament arriba equitativament a centres de zones amb major deprivació, aspecte no avaluat fins ara a Catalunya. En definitiva, estem parlant de traçabilitat. 

La proposta de Milbank deixa de banda aspectes nuclears de la professió, com ara la docència pre i postgraduada o la investigació en AP, que cal que siguin objecte d’una anàlisi diferenciada. El marc català, sens dubte, té una fortalesa excepcional en medició de resultats (Central de Resultats és una referència europea), però encara té potencial de millora en els dominis de finançament transparent, traçabilitat de la despesa envers els equips d’APiC i implementació sistemàtica de serveis avançats. En aquesta perspectiva es podria plantejar la implementació operativa d’un enfoc de pagament als centres i equips de salut molt més centrat en els resultats, fet que afavoriria assegurar una APiC d’alta qualitat, mesurable i socialment responsable (4). Reivindicar més recursos i, al mateix temps, garantir que disposem dels instruments legals, pressupostaris i tècnics per avaluar de forma transparent els seus efectes són elements inseparables. En cas contrari, es farà difícil o impossible justificar les demandes davant dels pagadors polítics i la ciutadania. A Catalunya, i en un moment com l’actual en que projectes com el CAIRÓS intenten transformar qualitativament i quantitativa l’APiC, estem, tots, obligats a fer-ho.

Referències bibliogràfiques

• Blog del Milbank Memorial Fund.    “Un marco para evaluar la inversión en atención primaria. Marzo de 2026. Autores: Kevin Grumbach ,  Deborah J. Cohen ,  Stephanie B. Gold ,  Rebecca S. Etz ,  Lauren S. Hughes  ,  Robert L. Phillips ,  Andrew Bazemore ,  Elisabeth Wilson ,  Russell S. Phillips”

• Salud Universal en las Américas: Abordar las necesidades insatisfechas de atención de salud mediante la Atención Primaria de Salud. Organización Panamericana de la Salud. Disponible en: https://www.paho.org/es/eventos/salud-universal-americas-abordar-necesidades-insatisfechas-atencion-salud-mediante-atencion
• WHO. Countries must invest at least 1% more of GDP on primary health care to eliminate glaring coverage gaps. World Health Organisation, 22 September 2019. Available: https://www.who.int/news/item/22-09-2019-countries-must-invest-at-least-1-more-of-gdp-on-primary-health-care-to-eliminate-glaring-coverage-gaps
• Hanson K, Brikci N, Erlangga D, Alebachew A, De Allegri M, Balabanova D, et al. The Lancet Global Health Commission on financing primary health care: putting people at the centre. Lancet Glob Health. 2022 May;10(5):e715-e772. doi: 10.1016/S2214-109X(22)00005-5. Epub 2022 Apr 4. Erratum in: Lancet Glob Health. 2023 Apr;11(4):e504. doi: 10.1016/S2214-109X(23)00035-9.