Un dels principals propòsits per a la creació de l’anomenat model sanitari català –si no el primer– fou facilitar la contractació dels molt diversos titulars de les entitats proveïdores dels serveis, essencialment hospitalaris, que calien per atendre la població catalana en rebre les transferències de l’Insalud. Una iniciativa més factible que l’adquisició d’aquests centres i serveis.
I el cas és que durant molts anys els dirigents polítics i sanitaris de tot l’espectre ideològic de Catalunya s’han afanyat a difondre urbi et orbi les virtuts del “model català”, paradigma de l’efectivitat i l’eficiència d’un sistema sanitari adaptat a la cultura, necessitats i expectatives de la seva població.
Els seus pilars bàsics sempre han estat centrats en la separació estratègica i operativa dels mecanismes de finançament, compra i provisió de serveis sanitaris, a càrrec d’organismes diferents del Govern. Els diners, procedents en la seva majoria del sistema impositiu general, són adjudicats al Departament de Sanitat (Salut) i aquest, a partir de la seva planificació i objectius, encarrega al Servei Català de la Salut (SCS) la compra dels serveis necessaris per assolir-los a les diferents entitats proveïdores sanitàries, entre les que sempre ha tingut un protagonisme principal l’Institut Català de la Salut.
Totes les entitats i centres, amb independència de la seva naturalesa jurídica pública o privada o model de gestió s’inclouen en el SISCAT (Sistema Integrat Sanitari d’Utilització Pública de Catalunya) i poden constituir agrupacions entre ells, al mateix temps que mantenen un grau important d’autonomia interna en la gestió dels seus recursos propis. El model català és, sense dubte, el que des d’una perspectiva de Govern va inaugurar a Espanya les estratègies de col·laboració pública-privada a l’àmbit sanitari i d’externalització de la provisió de serveis.
Característiques que, malgrat la seva racionalitat, no han neutralitzat molts dels problemes rellevants de la sanitat catalana. Una limitació que no és únicament atribuïble, en la nostra opinió, al dèficit de finançament. Per exemple els que van sorgir des de l’inici en l’àmbit de les relacions entre el mateix Departament i el Servei Català de la Salut, en les que han estat freqüents les interferències competencials d’ambdós organismes en el camp de la planificació estratègica de programes i serveis i que van obligar a introduir canvis de legislació posteriors i significatius en el sistema.
També són relativament freqüents els problemes originats pels lobbies patronals sanitaris que agrupen a les entitats proveïdores gestionades per institucions locals o comarcals públiques i privades quan no es limiten a interactuar amb l’organisme comprador (l’SCS) i estenen la seva influència fins a la cúspide departamental.
No són ni molt menys exclusius del model català, però també cal fer esment de diversos i significatius problemes de corrupció que han protagonitzat la gestió d’alguns dels seus centres, essencialment en l’àmbit hospitalari.
O que en diverses ocasions algunes entitats proveïdores han pres iniciatives pròpies de desenvolupament i implantació de determinats tipus d’inversions i serveis de cost elevat sense una notificació i autorització expressa per part de l’SCS obligant “de facto” a aquest últim a assumir la despesa efectuada a partir del següent exercici.
A la resta de l’estat, els Departaments de Sanitat assumeixen totes les funcions, encarreguen al Servei Sanitari Regional la gestió dels recursos públics i, a partir de concerts específics, contracten a entitats privades aquells tipus de serveis que no pot cobrir parcialment o total amb els primers. Les interaccions tenen en aquest cas una naturalesa essencialment administrativa i estan sotmeses a les regles de la contractació pública de béns i serveis.
Aspectes generals de la despesa sanitària
La despesa total que dedica cada país o territori al seu sistema sanitari és un paràmetre que sovint s’expressa com un percentatge del producte interior brut (PIB) i significa un intent d’aproximació al grau de prioritat que s’atorga a aquest sector amb relació a la distribució de la riquesa total. En qualsevol cas, sembla obvi que la valoració quantitativa i qualitativa d’aquest indicador està influenciada per múltiples factors que dificulten l’extracció aïllada de conclusions definitives sobre el seu significat.
En el cas d’Espanya la despesa sanitària pública sobre el PIB es va ubicar l’any 2020 en el 7,8%. Un valor allunyat del 10,9% d’Alemanya i del 4,7% de Polònia i Letònia. El mateix any, Catalunya va dedicar a aquest àmbit el 6,3%, percentatge també lluny del 9,7% d’Extremadura i que s’ubica en el quart lloc per la cua entre les CCAA, igual que el de Navarra i per sobre del 6,2% de La Rioja i del 4,7% de Madrid.
Si analitzem la despesa pública per habitant, l’any 2020 Espanya va gastar 1701,47 €. Catalunya es troba en 5a posició amb 1861,06 €, amb diferències importants entre els menys de 1550 € que dediquen Andalusia i Madrid, i els més de 1900 € de Castella i Lleó i País Basc.
Amb totes les excepcions derivades dels diversos factors que, com dèiem abans, influeixen sobre aquests indicadors, el lector no expert en economia general i de la salut podria deduir que el nivell de prioritat política que el Govern de la Generalitat concedeix a la despesa sanitària pública es troba en un nivell intermedi amb relació al conjunt de l’Estat. En aquest terreny de la despesa, cal assenyalar el fet que Espanya sempre ha tret pit en el terreny internacional sobre l’eficiència del sistema sanitari estatal, presumint de tenir una cartera de serveis molt ample i de qualitat en relació amb el baix volum total de recursos financers que s’hi esmercen.
Alguns pensen que quan es prioritza excessivament l’eficiència s’incrementa el risc de caure en el seu contrari, la ineficiència, i amb ella en el perill de fallida general del sistema. En els darrers quinze anys, a partir de la crisi econòmica de l’any 2008 i, més recentment, amb l’aparició de la pandèmia COVID-19, sembla que s’han tensat massa les costures del sistema sanitari estatal i català…
En definitiva, i tornant a la consideració política de la despesa sanitària, sembla que els nostres governants i gestors han caigut en un excessivament baix nivell de priorització del finançament dels serveis públics, amb incidència especial en sanitat i ensenyament. Una traducció clara d’aquest fet la tenim en la convocatòria durant el primer trimestre d’enguany a diferents parts de l’estat i també a Catalunya de manifestacions i aturades en aquests dos sectors.
Un altre aspecte relatiu a la despesa en el que sí que poden tenir més influència les característiques del model sanitari, en aquest cas el català, és el de la seva pertinència, avaluada a partir de l’evolució més o menys positiva de diferents indicadors que mesuren la qualitat de determinades actuacions sanitàries rellevants com, per exemple, les taxes de parts per cesària, de reingressos o d’infeccions hospitalàries, de reaccions medicamentoses greus o d’amputacions de membre inferior en malalts diabètics. En tots aquests àmbits les xifres de Catalunya són molt semblants a la mitjana estatal i, en alguns casos, com per exemple la taxa de cesàries, d’infeccions hospitalàries o reaccions medicamentoses greus, lleugerament pitjors.
La distribució de la despesa sanitària
Per analitzar una mica més en detall la despesa, en aquest apartat ens centrarem en aspectes d’importància cabdal com la seva distribució entre diversos components essencials del sistema sanitari: atenció primària i comunitària (APiC) i salut pública (SP), farmàcia i remuneració del personal, aquest últim com a element nuclear de qualsevol sistema públic de serveis.
En el cas de l’atenció primària i comunitària, el pressupost del conjunt de l’estat es troba molt lluny de la recomanació de l’OMS de dedicar almenys un 25% a aquest sector. Concretament, l’any 2020 el percentatge estatal va ser del 13,92%. Catalunya va destinar el 13,03%, valor també allunyat del 10,66% de Madrid, a la cua de l’Estat, i del 17,66% d’Andalusia com valor més alt.
L’habitual desequilibri dels sistemes sanitaris dels països desenvolupats entre la despesa destinada a l’atenció hospitalària i a l’APiC és molt evident en el cas espanyol, i també en el de Catalunya. Podem afirmar sense por a equivocar-nos que el model sanitari català no ha servit per corregir aquesta circumstància i que, fins avui, ha perpetuat el desequilibri entre els recursos destinats als dos components assistencials del sistema.
Els recursos destinats a Espanya als serveis de salut pública s’han situat sempre al voltant o per sota de l’1% del pressupost sanitari total, excepte l’any 2020 en què es van incrementar fins al 2,43%, fet que, en principi, cal posar en relació puntual amb la pandèmia COVID-19. Des d’una perspectiva internacional, la despesa en salut pública es pot considerar bastant baixa en la gran majoria dels països europeus, especialment en els de l’àrea mediterrània, amb l’excepció d’Itàlia.
En el cas d’Espanya la despesa en serveis de salut pública va patir una retallada important a partir de la crisi de 2008 i especialment fins a l’any 2013. Aquesta tendència no es va començar a rectificar lleugerament fins a l’any 2018 i aquest fet ha significat que a l’arribada de la pandèmia COVID-19 els serveis de salut pública es trobessin en una situació bastant precària pel que fa a la dotació de recursos, circumstància que segurament va contribuir de forma negativa en la capacitat de resposta sanitària davant la pandèmia.
Pel que fa a la despesa en salut pública de les diferents comunitats autònomes, Catalunya sempre s’ha situat en el rang baix i clarament per sota de la mitjana estatal. Per tant, en aquest àmbit, tampoc podem afirmar que el model i les prioritats del govern de la Generalitat hagin contribuït de forma significativa a corregir el dèficit consuetudinari de la despesa en salut pública del sistema a casa nostra.
La despesa farmacèutica a Espanya va suposar el 19,9% de la sanitària total l’any 2008, uns 7 punts per sobre de la d’altres països europeus amb sistema nacional de salut, i el 15% l’any 2020. A Catalunya i per aquests mateixos anys el percentatge de despesa farmacèutica va ser del 19,01 i d’11,84, respectivament. En l’evolució de la despesa farmacèutica es poden definir dos períodes diferents: de contenció, des de l’any 2010 fins a 2014, i de creixement continuat a partir d’aquest moment. La introducció de fàrmacs teòricament innovadors i de preus elevats es troba en la base de la importància de la despesa en medicaments per a la sostenibilitat del conjunt del sistema nacional de salut.
La despesa farmacèutica hospitalària s’ha incrementat de forma continuada en els darrers anys i ha passat de 2.324 milions d’euros en 2003 a 6.613 en 2018, el que representa, per aquest darrer any, el 39% de la despesa farmacèutica total. En aquest àmbit i en relació amb la resta de les CCAA de l’estat, Catalunya se situa entre les que tenen un creixement més moderat en el cost per recepta i en el creixement de la despesa hospitalària.
En qualsevol cas no es pot deixar de fer notar que la despesa farmacèutica total, després d’uns anys de contenció per la crisi, tornar a mostrar una tendència creixent i que molts experts relacionen aquest tipus de despesa, sobretot la de medicaments de recepta ambulatòria, amb el deteriorament de la qualitat assistencial en l’àmbit de l’atenció primària i comunitària.La despesa en personal de la part pública del sistema sanitari espanyol significava el 44,6% de la sanitària total l’any 2008 i s’ha mantingut en el mateix nivell fins al 2020 (44,87%). A Catalunya els valors per als mateixos anys han estat del 32,2% i del 35,44%, respectivament. En aquest marc d’estabilitat de la despesa en personal, la sanitària total ha crescut entre 2008 i 2020 un 25% (10% a Catalunya).
La pràctica totalitat dels experts no dubten a afirmar que s’ha produït en els darrers quinze anys un deteriorament significatiu de les retribucions del personal sanitari en combinació amb una política errònia en planificació de necessitats i distribució dels recursos humans del sistema nacional de salut.
